2000: Ромек Е.А. "Терапевтическая валидность" и научная состоятельность психоанализа

* * *

Обсуждение специфики терапевтического воздействия и критериев эффективности психоанализа развернулось фактически еще до официального рождения течения (это центральная тема "Очерков истерии" Брейера и Фрейда (1895 г.) и не прекращалось на протяжении всей его столетней истории. Однако в отдельные периоды оно приобретало особенно интенсивный, а часто и плодотворный, проясняющий суть дела, характер. Таким был полемический всплеск 50-60-ых г.г. ХХ в. К числу его стимулов без сомнения относятся соперничество с бихевиоризмом, отстаивавшим позитивистский канон научности (сводимость любого научного суждения к "объективному" эмпирическому факту и отказ от понятий, не допускающих такой редукции), скачкообразный рост числа терапевтических направлений и их прогрессирующая дивергенция, противоречие между дисциплинарным обособлением психотерапии и ее проникновением в медицинскую систему западных стран, обострившее застарелый конфликт "психиатров-органицистов" и психоаналитиков, возрастающие успехи и популярность структурной лингвистики, философской герменевтики (с начала 60-ых г.г.).

В результате продуктивной интернациональной дискуссии обозначились несколько концепций терапевтической специфики психоанализа и шире - психотерапии, тяготеющих к двум полюсам - "научному" - в позитивистском понимании, и феноменолого-герменевтическому. Мы рассмотрим "научный", а точнее эмпирицистский подход к обоснованию психоанализа, который оформился в середине ХХ столетия и по сей день остается господствуюющим в США и Великобритании.

Итак, самое простое решение проблемы состоит, как кажется, в том, чтобы, руководствуясь традиционными методами, принятыми на вооружение еще немецкими отцами-основателями психологии (3), эмпирически обосновать научность и терапевтическую эффективность психоанализа. По этому пути исследователи пошли с начала 50-ых годов. К числу наиболее известных сторонников указанного подхода принадлежат Д. Малан, Л. Люборски, Дж. Франк, Х. Страпп и др. Эмпирическое обоснование психоанализа разворачивалось по нескольким направлениям: во-первых на основании все более строгой методологии (с применением контрольных групп, тестированием до и после лечебного курса, учетом катамнеза и т.д.) оценивались результаты лечения; во-вторых, определялись рамки применения психоанализа (кому и в каких случаях подходит), и, наконец, проводились исследования механизмов и процесса лечения.

Первое направление имело скорее прагматическую, чем теоретическую, цель - доказать научную состоятельность психоанализа, представителям конкурирующих областей здравоохранения, страховым обществам, финансирующим лечение, контролирующим инстанциям и т. д. Этим объясняется его узость, ставшая предметом насмешек и острой критики со стороны собратьев по цеху (4). Справедливости ради, следует заметить, что утонченные доводы психоаналитического умницы a la Лакан вряд ли показались бы убедительными чиновникам медицинского департамента или страхового общества ( скорее спровоцировали бы раздражение, а то и бешенство) - им нужны были совсем другие - простые, поддающиеся контролю и измерению аргументы: процент вылеченных, расчет необходимого времени терапии с непременным обоснованием последнего (через сколько сеансов в среднем происходит перенос и как его объективно зафиксировать) и т. д. и т. п.

Однако очень скоро обнаружилось, что несмотря на значительное число и возрастающую аккуратность количественных исследований, их результаты противоречивы, и следовательно, в соответствии с принятым каноном научности бездоказательны. Вот лишь один "хрестоматийный" пример: опираясь на эмпирические данные, противник психотерапии Х. Айзенк (1975), утверждал, что "60 % больных неврозом полностью излечиваются без всякого лечения или испытывают спонтанное улучшение спустя два года. Напротив, Гласс (Smith, Glass, 1977)... пришел к заключению, что шансы на улучшение у больных, проходящих психотерапевтическое лечение, на 75 % выше, чем у контрольной группы..." (10, 154).

С другой стороны, "мы столкнулись с кажущимся парадоксом, - пишет, убежденный сторонник количественных методов декан отделения психотерапии Ульмского университета Х. Кэхеле, - несмотря на преобладающие и несомненно впечатляющие данные об эффективности наиболее распространенных форм психотерапии встают все новые вопросы и раздаются критические высказывания о том, что все эти многочисленные исследования результатов оставляют желать лучшего понимания терапевтических механизмов. Например, Клаус Граве (Grawe 1988) писал: "Только игнорирующий результаты психотерапевтических исследований может быть субъективно убежден в том, что сам знает, что именно нужно его пациентам" (5, 6).

Но это означает, что целой армией ученых мужей на протяжении десятилетий было верифицировано "то, не знаю что"... Самое смешное, что главных радетелей "конкретности авторитетов от медицины и чиновников различных "контролирующих инстанций", это ничуть не смутило: "психотерапия по праву стала неотъемлемой частью медицинской системы"(5, 6).

Собственно в виду этих концептуальных трудностей и были предприняты исследования в двух других направлениях. Однако и эмпирическое определение границ применимости психоанализа (как и других школ психотерапии), и тем более - изучение "терапевтического процесса" и "механизмов" есть не что иное, как попытка количественными методами решить сугубо теоретическую задачу, а именно понять, что представляет собой психотерапия, и как она лечит.

Одним из наиболее успешных опытов такого рода считается методика выявления центральной конфликтной темы взаимоотношений (CCRT, 1976) Лестера Люборски. Идея Люборски состояла в формализации - сведению к некоторому числу и описанию - шагов и компонентов, ведущих к обнаружению и фиксации переноса. В течение некоторого времени автор наблюдал методом интроспекции за собственными действиями во время терапевтических сеансов. "Сначала он заметил, что обращает внимание на рассказы пациента о терапевте и других людях. Особенное впечатление на него произвели те рассказы, которые время от времени повторялись. В каждом рассказе были отчетливо видны три компонента: чего пациент хотел от других людей, как реагировали другие люди и как пациент отвечал на их реакции" (8, 20). Перечисленные компоненты - желание пациента, реакции значимых для него персон и его ответные реакции - и составляют, по Люборски, паттерн CCRT.

Проблема однако в том - и у невротиков она всегда одна и та же, - что пациент не говорит прямо о своих желаниях равно, как и о прочих элементах собственного патогенного конфликта. Стало быть, не только значимость (отношение к CCRT), но и модальность его высказываний устанавливается аналитиком. Мы оказываемся, таким образом, на минном поле субъективности, причем не какой-нибудь относительной - обусловленной "культурными", "историческими" и т. п. факторами, столь любимыми остроумцами от постмодернизма, а самой что ни на есть абсолютной - "дурной", по выражению Гегеля. В методике Люборски видимость объективности достигается традиционным для эмпиризма способом - обобщением наблюдений и соответствующих им формулировок некоторого множества экспертов. Последним предлагается отметить в ходе просмотра видеозаписи аналитических сеансов одного и того же пациента "эпизоды взаимоотношений", в которых проявились "категории" CCRТ, затем количественные показатели сравниваются и определяется "надежность" методики. При этом предполагается, что, если мнения 7 из 10 экспертов схожи, то они перестают быть субъективными, приобретают статус объективности. Словом, 5 экспертов могут ошибаться, а семь - тем более 10 - никогда.

Ахиллесову пяту подобного способа аргументации обнаружил еще европейский рационализм XVII - XVIII в.: "...как бы многочисленны ни были примеры, подтверждающие какую-нибудь общую истину, их недостаточно, чтобы установить всеобщую необходимость этой самой истины", - писал Лейбниц в "Новых опытах о человеческом разуме" (7, 265 ). Эта недостаточность - следствие принципиальной неполноты опыта. "Из того, что нечто произошло, не следует, что оно всегда будет происходить таким же образом" (там же, с. 267).

Позже, в 30-ых г.г. ХХ в., выступив с критикой неопозитивизма, К. Р. Поппер указал на тавтологический характер эмпирической верификации. В самом деле, в опыте исследователь, как, впрочем, и любой человек, сталкивается с бесчисленным количеством фактов. Какие из них оказываются в поле его внимания, или, если угодно, интроспективного наблюдения? Вопрос - стоит его задать - риторический. Конечно, те, которые вписываются в предварительное представление о предмете наблюдения. И хорошо еще, если это представление осознанно и не принадлежит к разряду ходячих истин в последней инстанции. Но и тогда, "мы можем извлечь из нашего опыта лишь то, что мы сами вложили в него в виде теорий", - замечает Поппер. Что же удивительного в том, что семь из десяти экспертов, сторонников одной и той же "трансферной" версии психоанализа зафиксировали в своих наблюдениях то же, что д-р Люборски - материал (три компонента) для последующей интерпретации конфликта пациента по схеме эдипова комплекса?

Страницы