2002: Ромек Е.А. К вопросу о противоречиях концепций душевной болезни

// Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия. 2002, №1, с.. 48-65

В работах тридцатых-шестидесятых годов ХХ в. Людвиг Бинсвангер сформулировал базисные идеализации биологической психиатрии:

1. Психическое является функцией материального органа (организма) и поэтому «должно интерпретироваться учеными-естественниками» [1, с. 57].

2. Человек представляет собой homo natura, организм, взаимодействующий со средой, история которого исчерпывается «биологическим природным развитием» [1, с. 25].

3. Безумие — это болезнь, биологическая аномалия, подлежащая устранению, поскольку она причиняет человеку (физические) страдания или угрожает его жизни.

4. Поведение человека является производной его органического существования, а девиантное поведение, в том числе преступное и безнравственное, — симптомом психической патологии.

5. Душевнобольной представляет собой объект естественнонаучного изучения и излечения. Безумие влечет за собой утрату способности (в полной мере) отвечать за свои действия. Ответственность за поведение пациента несет врач.

Перечисленные положения вытекают, с одной стороны, из физикалистского материализма, свойственного медицине XVII–XIX вв. и перекочевавшего из нее в философию, а с другой — из биологии. Все они являются, как показал Бинсвангер, априорными в том смысле, что ни одно из них не подтверждено эмпирическими или какими-либо иными научными доказательствами. Тем не менее они определяют патогенетические концепции клинической психиатрии, методы лечения душевных расстройств, психиатрическое законодательство, а также отношение общества к безумию и его врачевателям.

 Выступив с критикой системы базисных идеализаций позитивистской психиатрии, Л. Бинсвангер противопоставил ей антропологическую психиатрию, в которой «человек не классифицируется по категориям (естественнонаучным или каким-либо иным), а понимается исходя из перспективы его собственного — человеческого — бытия», а «психическое заболевание не объясняется с точки зрения нарушений либо функции мозга, либо биологической функции организма и не понимается в соотнесении с жизненным циклом развития. Оно описывается, скорее, в его связи со способом и образом конкретного бытия-в-мире» [1, с. 65–66]. И все же, несмотря на критику биологического редукционизма, Бинсвангер рассматривал позитивистскую и антропологическую психиатрию в качестве равноправных «концептуальных горизонтов», или способов теоретического выражения душевных расстройств, каждый из которых определяется исходной системой онтологических предпосылок.

Полное выражение эта — неокантианская — логика получила в постмодернизме, одним из реальных дел которого стало внедрение в сознание просвещенной публики категорического императива толерантности. Постмодернизм, пишет Р. Тарнас, «признает, что человеческое знание обусловлено множеством субъективных факторов; что объективные сущности, или вещи-в-себе, непостижимы и невыразимы; что все истины и убеждения подлежат постоянной переоценке. Критический поиск истины вынужден быть терпимым к двусмысленности и плюрализму, а его результатом с необходимостью станет относительное и опровержимое, а не абсолютное и надежное знание» (курсив мой. — Е.Р.) [7, p. 396]. Дисциплинарная «двусмысленность» психиатрии, с этой точки зрения, — свидетельство не кризиса, а скорее процветания: чем больше концептуальных «перспектив», тем «многостороннее» знание. Что же касается выбора одной из них, то это дело вкуса — индивидуального исследователя или целой научной школы. А о вкусах, как известно, не спорят...

Нет, проблема основоположений психиатрии и, шире — способа осмысления человека — вовсе не вопрос вкуса, что бы не декларировал на сей счет модный релятивизм. Ниже будет показано, что если в основании психиатрии находится физикалистский материализм, то неизбежно возникает противоречие, разрешить которое можно лишь выйдя за пределы биологической системы базисных идеализаций. Предметом нашего анализа станут психиатрические a priori в фундаментальной коллективной монографии «Клиническая психиатрия» (Berlin–Gottingen–Heidelberg, 1960; М., 1967), отразившей знания, верования и опыт лучших европейских врачей. Помимо дисциплинарной безупречности и энциклопедичности указанное издание обладает двумя весьма важными для нас достоинствами — с одной стороны, оно воспроизводит теоретическую ситуацию в психиатрии середины XX в., ставшую предметом критической рефлексии Л. Бинсвангера, с другой — представленные в нем гипотезы, объяснительные схемы, логика осмысления «психических расстройств» являются классикой медицинской психиатрии, безраздельно господствующей в ней и в наши дни [1].

***

Обсуждая психопатологию маниакально-депрессивных расстройств, известный немецкий психиатр К. Конрад обращает внимание на недоразумение, тем более досадное, что его разделяют, помимо дилетантов, некоторые его коллеги [2]. Дело в том, что детальная классификация циклотимных психозов, основу которой заложил еще Э. Крепелин, по существу представляет собой описание определенных эмоциональных состояний и поведенческих реакций. Так, например, в качестве специфического симптома депрессиирассматривается тревога, или «витальная тоска»: больные чувствуют себя «павшими духом, жалкими, слабодушными», ощущают приближение смерти, тоску, страх перед чем-то неотвратимым и непоправимым; «иные жалуются на тревожное состояние, «словно при нечистой совести», которая не дает уснуть; для некоторых все утратило всякий смысл и всякую ценность» [4, с. 259]. Такая понятная, узнаваемая и вызывающая сочувствие картина «экзистенциального» кризиса, побуждает многих приравнивать депрессивное состояние к «печальному настроению здорового человека» [4, с. 258]. Вот в этом-то и заключается ошибка, от которой предостерегает доктор Конрад коллег: «Единственное, что позволяет называть их (пациентов — Е.Р.) так (нормальными — Е.Р.), это чисто внешнее сходство их вида с выражением печали у здоровых людей» [4, с. 258]. Депрессия, в отличие от тоски, печали, уныния и подобных «нормальных» человеческих чувств, является болезнью, т.е. биологической аномалией. Поэтому переживающий ее человек нуждается не в сочувствии, а прежде всего в лечении, оказать которое способен лишь врач.

Однако на чем основывается уверенность самого доктора Конрада? Что заставляет его усматривать в вышеописанных состояниях не крайнюю (парадоксальную и т.д.) эмоциональную реакцию на сложную жизненную ситуацию, свидетельствующую, скажем, о неумении индивида справиться с ней, а непременно «органический синдром» [4, с. 258]?Клиническая психиатрия относит маниакально-депрессивные расстройства, как и шизофрению, к так называемым эндогенным психозам, которые, в отличие от экзогенных (токсических, травматических и т.п.), обусловлены внутренней биологической предрасположенностью организма, которая при определенном стечении (внешних) обстоятельств становится причиной болезни. Но в чем, в точности, состоит эта «предрасположенность», психиатры не знают в наши дни так же, как и во времена Гризингера, Крепелина и Блейлера. Вот что пишет по этому поводу боннский коллега Конрада Х.-Й. Вайтбрехт [3] «Большинство психиатров по-прежнему и не без оснований ищет причины маниакально-депрессивных психозов в каком-то еще не известном соматическом заболевании. Однако ни патологическая гистология, ни патофизиология до настоящего времени не в состоянии подвести базу под эту гипотезу, как и под аналогичную гипотезу в отношении шизофрении. Петерс говорит о том, что у маниакально-депрессивного психоза нет анатомии, а Рибелинг констатирует, что до сих пор все еще нет лабораторных данных, которые можно было бы использовать для диагноза того или иного эндогенного психоза. Огромное количество единичных наблюдений не удается свести в какую-либо общую картину... Поэтому в определении понятия эндогенных психозов психиатрии приходится ориентироваться на психопатологию» [4, с. 59], — т.е. на описание и классификацию отклоняющихся от нормы эмоциональных и поведенческих реакций пациентов.

Страницы