2016: Е. Ромек, В. Ромек Исследование шизофрении С.Н. Шпильрейн и контексте дисциплинарного кризиса психиатрии начала XX в.

Е. Ромек, В. Ромек Исследование шизофрении С.Н. Шпильрейн и контексте дисциплинарного кризиса психиатрии начала XX в.// Российский психологический журнал, 2016, т. 13, н. 1, с. 210-218

Многочисленные публикации о Сабине Шпильрейн так или иначе сфокусированы на ее отношениях с двумя великими мужами психоанализа, отношениях личных, терапевтических, профессиональных. Фокус был задан книгой А. Каратенуто (Carotenuto A, 1982), в которой история Сабины, ее дневник и письма рассматриваются, прежде всего, сквозь призму терапевтического отношения в психоанализе: переноса и контрпереноса. Шпильрейн в этой перспективе предстает пациенткой, анализанткой, соблазнительницей, соблазненной, «матерью» Юнга и их воображаемого ею сына Зигфрида, «дочерью» Фрейда. В том же контексте чаще всего рассматриваются и наиболее известные публикации С. Шпильрейн – диссертация и статья «Деструкция как причина становления»: их значение измеряется главным образом упоминаниями в работах мэтров психоанализа. И поскольку авторитет Фрейда и Юнга в науке огромен (и заслужен), Шпильрейн отводится роль «малышки», волей случая спровоцировавшей «инсайты» серьезных ученых. «Однако это не первый случай, - замечает, например, А. Ван Ванинг, - когда фигура, стоящая, казалось бы, на заднем плане, оказывается источником далеко идущего влияния, когда «малая история» удивительным образом отражается в истории науки» (Ван Ванинг, 1995, с. 66).

С нашей точки зрения, скорее верно обратное: в «малой истории» научных поисков С. Шпильрейн в полной мере отразилась история «большой» науки. И поскольку Сабина была прекрасно подготовлена к встрече с «большой наукой» воспитанием и образованием, по-настоящему удивительно в ее биографии совпадение времени и места. Таких судьбоносных совпадений в жизни Шпильрейн было немало, а порой и несовпадения, несостоявшееся встречи также имели существенное значение. В этой статье мы хотим обратить внимание на важнейшее влияние, которое оказали на «психологическое» исследование шизофрении С.Н. Шпильрейн два человека «большой науки». С одним из них ей довелось быть знакомой лично, встреча с другим – так и не состоялась. Именно благодаря двум психиатрам, о которых пойдет речь, она смогла осуществить блестящее, глубоко новаторское «психологическое» исследование шизофрении в своей диссертации. Начнем с встречи, и чтобы предупредить возможные разочарования, предупредим: речь пойдет не о Юнге.

* * *
Как известно, владея несколькими иностранными языками и прекрасно зная немецкий, 17 августа 1904 г. выпускница Екатерининской гимназии Ростова-на-Дону С. Шпильрейн поступила на лечение в Бургхольцли, психиатрическую клинику при Цюрихском университете. Там состоялось ее знакомство с Э. Блейлером и благодаря ему - с психоанализом.
Эуген Блейлер.

В мемуарах, написанных на склоне лет, Юнг так охарактеризовал свою работу в Бургхольцли (1900-1909): «…Абстрагировавшись в возможно большей степени от того, что говорит пациент, врач должен был поставить диагноз, описать симптомы и составить статистику. С так называемой клинической точки зрения, которая тогда господствовала, врач занимался больным не как отдельным человеком, обладающим индивидуальностью, а как пациентом Икс с соответствующей клинической картиной. Пациент получал ярлык, ему приписывался диагноз, чем обычно все и заканчивалось. Психология душевнобольного никого не интересовала» (Юнг, 2003, с. 89-90).

Действительно, основанная 1870 г. по проекту В. Гризингера Бургхольцли в начале XX в. во многих отношениях была классической психиатрической больницей. Большая часть пациентов попадала туда случайным, в общем-то, образом, в недобровольном порядке и содержалась за казенный счет. Когда в 1900 г. директором клиники был назначен Э. Блейлер, там работали 4 врача, отвечавшие за 400 пациентов (Kuchenhoff, 2000, s. 219), причем в их обязанности помимо лечения входило обеспечение покоя и порядка в палатах, купание, кормление и укладывание пациентов спать, инструктаж вспомогательного персонала (там же, s. 220). Их главной задачей было не специфическое лечение, а успокоение пациентов, чтобы буйные, по крайней мере, не кричали и не мешали спать остальным. По свидетельству Э. Блейлера, большая часть медикаментов, равно как и гипноз, использовалась именно с этой целью: «Покой в отделении означал, что лечение идет должным образом» (там же). Так же как в других психиатрических больницах Европы того времени, в Бургхольцли применялись стерилизация и кастрация пациентов, изъятия детей, запреты на брак и другие практики «теории дегенерации» и евгеники, преподававшихся на медицинском факультете Цюрихского университета (Рихебехер, 2007, с.143). Имея в виду эти обстоятельства, некоторые исследователи даже высказывают мнение, что дозволение Э. Блейлером З.Фрейду применять психоанализ во вверенной ему психиатрической больнице было не столько осознанным выбором клинического метода, сколько свидетельством беспомощности (Kuchenhoff, 2000, s. 220). В «Воспоминаниях…» Юнга дело выглядит так, что идея об осмысленности «бредовых» переживаний пациентов, пришла в голову именно ему, точнее, что он пришел с этой идеей в Бургхольцли (Юнг, 2003, с.89). На самом деле, решение использовать «психологический» метод Фрейда при лечении психотических пациентов, а, стало быть, и познакомить с ним врачей Бургхольцли, включая Юнга, принадлежала Э. Блейлеру, оценившему психоаналитический метод и возлагавшему на него большие надежды.

Э. Блейлер обратил внимание на публикации З. Фрейда еще до-психоаналитического периода, его заинтересовали работы венского коллеги по неврологии (Bleuler E., 1892). После выхода в свет «Очерков истерии» (1895), Блейлер вступил в переписку с Фрейдом и активно обсуждал высказанные им идеи. Оценку этим новаторским идеям он дал в резюме статьи, посвященной «Очеркам…» и опубликованной в Мюнхенском медицинском еженедельнике в 1896 г.: «Мы имеем дело с важнейшим явлением последних лет в области нормальной и патологической психологии» (Bleuler E., 1896, S. 525).

Об отношении Блейлера к «Толкованию сновидений» (1900 г.) говорит тот факт, что спустя всего несколько месяцев после выхода книги - в мае 1900 г. он поручил прореферировать ее своему недавно принятому в Бургхольцли ассистенту К.Г. Юнгу. «Вполне возможно, - замечает в этой связи Б. Кюхенхофф, - что это и сделало Юнга впоследствии любимым ребенком З. Фрейда» (Kuchenhoff, 2000, S. 221). Э. Блейлер поощрял своих ассистентов собирать в Бургхольцли материал для их психоаналитических исследований психозов, и сам использовал метод Фрейда при лечении своей сестры, страдавшей психотическим расстройством. Идея символизма сновидений настолько захватила его, что он отправлял Фрейду подробно записанные сновидения своих пациентов. По-видимому, в конце 1905 г. Э. Блейлер ввел в Бургхольцли продолжавшуюся до 1910 г. практику регулярных встреч врачей, во время которых они анализировали сновидения друг друга, делились ассоциациями, воспоминаниями и т.п. (там же, S. 222-223). Эти обсуждения позволили им не только овладеть методом Фрейда, но и лучше узнать себя и друг друга, фактически стали чем-то вроде сеансов личной психоаналитической терапии.

Таким образом, к тому времени как С. Шпильрейн поступила в Бургхольцли, несмотря на вал текущей работы и крайне ограниченные ресурсы, в больнице была создана – главным образом стараниями Э. Блейлера – атмосфера благоприятствования психоаналитическим исследованиям душевных расстройств. Психоанализ применяли исключительно с согласия пациентов, в платном отделении больницы. Благодаря широте научных взглядов и непредвзятости Э. Блейлера еще до того, как у нее появилась возможность усвоить психиатрическую концепцию «душевной болезни» на медицинском факультете, Сабина Шпильрейн познакомилась с альтернативным подходом к ней, пройдя личную психоаналитическую терапию. Это беспрецедентное в то время «боевое крещение» вкупе с рекомендацией Блейлера к поступлению в университет Цюриха, без сомнения, определили предмет ее научных интересов. В конце обучения д-р Блейлер предоставил Сабине возможность собрать в Бургхольцли материал для ее докторской диссертации и выступил наряду с К.Г. Юнгом ее научным руководителем.
Карл Ясперс.

К.Г. Юнг был не единственным и далеко не первым поборником психологии в психиатрии. В начале XX в. критика «объективирующего» подхода к душевной жизни человека была популярной темой. Ее развивали последователи В. Дильтея, неокантианцы, эйдетические психологи (Ф Брентано, .К. Штумпф и др.) и феноменологи - сторонники Э. Гуссерля.

Наиболее полно их позиция выражена в «Общей психопатологии» - докторской диссертации Карла Ясперс, защищенной им в Гейдельбергском университете в 1913 г. Во введении к своей работе Ясперс сетует на то, что многие его коллеги-психиатры не считают переживания пациентов сколько-нибудь ценным источниками научного знания в виду их «субъективности». Однако, изучая лишь то, что «может быть воспринято чувствами», они рискуют превратить психиатрию в «общую физиологию», способную высказать компетентное мнение «разве что о мозге, но ни в коем случае не о душе» (Ясперс, 1997). В своей диссертации Ясперс дополняет объективную симптоматику душевных расстройств феноменологическим описанием переживаний пациентов, страдающих различными расстройствами. Для того времени это был смелый и новаторский проект – ведь большинство психиатров считало эту идею не только бесполезной, но и неосуществимой: разве можно понять переживания сумасшедших? Тем не менее, Ясперс осуществил ее с помощью новейшего философского метода исследования сознания Э. Гуссерля. Диссертация Ясперса получила широкий резонанс, однако революции в психиатрии не произвела и «объективирующий» подход к душевнобольным не преодолела. Переживания пациентов описываются Ясперсом именно и исключительно в качестве субъективных симптомов болезни, которые наряду с «объективными данными» (показателями тестов, соматическими симптомами, наблюдением за поведением и др.) используются для психиатрической диагностики. «Понять» переживания душевнобольного для Ясперса означает представить и выразить в языке (описать) поток его сознания. И все. Вопрос о «причинах» как этих переживаний, так и расстройства в целом, «выносится за скобки». В итоге «Общая психопатология» отличается от классических психиатрических справочников лишь удвоением симптомов душевных болезней. Поэтому она очень скоро была интегрирована клинической психиатрией.

Сабина Шпильрейн вполне могла пойти по пути Ясперса: в 1909 г. она подала заявление на медицинский факультет Гейдельбергского университета, который в том же году закончил со степенью доктора медицины К. Ясперс. Ее брат Исаак поступил в Великокняжеский Баденский университет Гейдельберга на философский факультет к неокантианцу Вильгельму Виндельбанду, под влиянием которого, наряду с влиянием Гуссерля Ясперс написал свою вторую докторскую диссертацию по психологии.

Но встреча с Ясперсом не состоялась: Сабина вернулась в Швейцарию и продолжила обучение в Цюрихском университете, и свою докторскую диссертацию посвятила психоаналитическому исследованию шизофрении. Помимо пресловутой любви к Юнгу, ее выбор был предопределен революционным влиянием метода З. Фрейда, с которым она познакомилась в Бургхольцли.
Именно психоанализ, а не неокантианство и феноменология, подорвал, пусть и ненамеренно, биологизаторскую систему базисных идеализаций психиатрии и, в конечном счете, спровоцировал ее дисциплинарный кризис, завершившийся социальным оформлением психотерапии.

Метод Фрейда, базировался на основополагающем предположении, что душевнобольные, по крайней мере, невротики, страдают от тех же противоречий, что и нормальные люди. В «Толковании сновидений» Фрейд фактически утверждал, что в основе душевной жизни ЛЮБОГО человека лежит противоречие между его сексуальными влечениями и социальным запретом на их осуществление. Структуру психического аппарата (Бессознательное - Цензор – Сознание) и способы символизации бессознательного в сновидениях Фрейд считал универсальными проявлениями психического детерминизма. Отсюда логично вытекала гипотеза о том, что «бессмысленные» высказывания пациентов-психотиков являются своего рода снами в состоянии бодрствования, символически выражающими бессознательный материал.

Эту гипотезу, по-видимому, имел в виду, Блейлер, предложив Юнгу использовать при лечении Шпильрейн психоаналитический метод (напомним, он поставил ей диагноз «психотическая истерия»). Ею же руководствовалась и сама С. Шпильрейн при написании своей диссертации «Психологическое содержание одного случая шизофрении».

В своей работе она анализирует речь пациентки с диагнозом Dementia praecox. Она объясняет свой интерес этому случаю: пациентка – молодая, начитанная, крайне религиозная замужняя женщина, пережившая смерть матери и ребенка; ее высказывания лишены общепонятного смысла, однако изобилуют ссылками на литературные, мифологические, религиозные источники.

В ходе анализа С. Шпильрейн воссоздает смысл речи пациентки, скрупулезно обосновывая каждый свой вывод описанием ее символического языка. Опираясь на социокультурный опыт пациентки, С. Шпильрейн описывает метафорические приемы, с помощью которых вытесненное содержание выражает себя в ее «бреде». К таким приемам относятся:
- Негатив или переворачивание. Например, «высокое» «сикстинское искусство» обозначает «низкое» сексуальное искусство, «религия», «поэзия» - сексуальность. «Католизироваться» означает предаваться сексуальной любви (муж пациентки – католик, изменяющий ей, по ее мнению, с другими женщинами) (Шпильрейн, 2008, с. 8-9).
- Использование псевдомедицинской терминологии как результат общения с врачами, на которых переносится ее сексуальное влечение. «Сперматическое лечение» - очищающее соитие с привлекательным мужчиной (врачом) (там же, с.20), «гистология» - «меланхолия» женских половых органов (там же, с.23) и т.п.
- Игра слов: «Слово «горшок» [kochtopf] («матка» – авторы) вместо «сковоро¬да» — это посредническая ассоциация между фамилией Кохер и немецким словом «Kochen» [варка] процесс изготовление ребенка. «Как и Dr. J., профессор Кохер, … должен «выполнить функцию, связанную с сикстинским (сексуальным) вопросом» (там, же, с.29).

Заметим, что Фрейд трактовал символический язык сновидений как универсальный, т.е. общий для всех людей, одинаковый, код бессознательного. Эту механистическую по своей сути идею широко использовал Юнг в своих ассоциативных экспериментах. Шпильрейн в своем анализе исходит, прежде всего, из «жизненного мира» своей пациентки, рассматривая его и как смыслообразующую основу ее высказываний, и как ключ к символическому коду ее «бреда». Без громких заявлений и полемических пассажей она реализует в своем исследовании тот самый «субъектный», т.е. человеческий, подход в психиатрии, к которому призывал Ясперс.

С. Шпильрейн начинает свое исследование с «непосредственных, спонтанных сведений пациентки», т.е. внимательно слушает ее, обращаясь к медицинской истории ее болезни лишь в самом конце, чтобы избежать предвзятости. Вначале ей приходится быть «обстоятельной» - выслушивать множество подробностей, не относящихся к делу, не задавая прямых вопросов, чтобы избежать принуждения пациентки «говорить о неприятных вещах». Позже она овладевает языком пациентки и переходит на более короткий путь: пытается перевести ее высказывания «непос-редственно на наш язык, не причиняя ей мук», т.е. проверяет свои выводы, запрашивая у пациентки «обратную связь» (там же, с.4-5).

Аналитический метод, приименный Шпильрейн, во многом подобен феноменологическому методу Ясперса. Однако есть и существенное фундаментальное отличие: Шпильрейн не просто описывает переживания своей пациентки, не просто «переводит» язык ее «бреда» на общепонятный язык, но делает все это с одной целью - обнаружить патогенное противоречие, выступающее источником ее расстройства. В свете психоаналитического подхода шизофрения рассматривается ею как патологический способ разрешения универсального противоречия, лежащего в основе психологического развития любого человека. В изученном ею случае это противоречие состоит в том, что никогда не любившая своего мужа женщина в «бредовой» форме выражает свое «греховное» влечение к другим мужчинам, а также тревожность и чувство вины по поводу исполнения этого желания путем самоудовлетворения.

Тот, кто собирается обвинить С. Шпильрейн в сексуальном редукционизме, найдет в ее тщательнейшим образом написанной работе все необходимое для проверки валидности ее выводов. Правда, ему придется запастись временем и силами: «...Тот, кто захочет проверить правоту моих выводов, должен действовать как судебный следователь, который настолько должен втянуться в работу, как будто он принимает во внимание каждое слово (там же, с.4-5).

Вот так в диссертации С.Н. Шпильрейн органично и плодотворно соединились взаимоисключающие, как казалось тогда, и кажется некоторым сегодня, методологические установки – психоаналитическая «презумпция осмысленности» речи душевнобольных Фрейда-Блейлера и феноменологический анализ переживаний пациентов К. Ясперса. В своей работе С. Шпильрейн – одной из первых в мировой науке, между прочим, реализует психотерапевтический подход к психотическому расстройству. Л. Бинсвангер, так же работавший в Бургхольцли под началом Э. Блейлера, охарактеризовал его так: биологическому редукционизму «противостоят пробные попытки антропологических исследований в психиатрии, где человек не классифицируется по категориям (естественнонаучным или каким-либо иным), а понимается, исходя из перспективы его собственного - человеческого - бытия ... Здесь психическое заболевание не объясняется с точки зрения нарушений либо функции мозга, либо биологической функции организма и не понимается в соотнесении с жизненным циклом развития. Оно описывается, скорее, в его связи со способом и образом конкретного бытия-в-мире" [там же, с.65-66]. С. Н. Шпильрейн и была первопроходцем на этом пути.

Литература.

Бинсвангер Л. Фрейд и Великая хартия психиатрии // Бытие-в-мире. М.- Киев, 1999.
Ван Ванинг А. Работы одного из пионеров психоанализа – Сабины Шпильрейн // Вопросы психологии, №6, 1995, с. 66 – 78.
Рихенбехер С. Сабина Шпильрейн: «почти жестокая любовь к науке». Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Шпильрейн С. О психологическом содержании одного из случаев шизофрении (dementia praecox) (1911a) // Шпильрейн С. Психоаналитические труды. Ижевск: ЭРГОб 2008, с.3-86.
Юнг К.Г. Воспоминания, сновидения, размышления. Мн.: ООО "Харвест", 2003.
Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997, http://www.psychiatry.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/yaspers.pdf. Дата обращения 10.05 2015
Bleuler E. Zur Auffassung der subcorticalen Aphasien // Neurologisches Centralblatt, 11, 1892, S.562-563.
Bleuler E. Breuer Josef und Sigmund Freud. Studien uber Hysterie // Munchener Medicinische Wochenschrift, 43, 1896.
Bleuler M. Geschichte des Burgholzlis und Psychiatrische Universitätsklinik // Zuricher Spitalgeschichte, hrsg. vom Regierungsrat des Kantons Zurich, Zurich, 1951.
Carotenuto A. A secret symmetry: Sabina Spielrein between Jung and Freud. Pantheon Books, 1982.
Kuchenhoff B. Autismus – Autoerotismus. Das Verhältnis von Psychiatrie und Psychoanalyze am Burgholzli // Das Unbewusste in Zurich, Zurich: New Zuricher Zeitung, 2000. S 217-232.

Аннотация.
Статья посвящена анализу влияния двух выдающихся психиатров – Э. Блейлера и К. Ясперса - на научные интересы С.Н. Шпильрейн. Новаторский подход к исследованию шизофрении, реализованный ею в диссертации, синтезировал и развил «презумпцию осмысленности» психотического «бреда» Фрейда-Блейлера и «субъективный» подход к переживаниям пациентов, к которому призывал К. ЯсперсКлючевые слова.
Шпильрейн, Блейлер, Ясперс, Фрейд, шизофрения, субъективный подход в психиатрии, психоанализ психотических расстройств.
Annotation.
This article considers the influence of two prominent psychiatrists - E. Bleuler and Karl Jaspers - on research method of S. Spielrein. An innovative approach to the study of schizophrenia she had implemented in her dissertation had synthesized “the presumption of meaning” of psychotic delusions shared by Z.Freud and E. Bleuler with the subjective approach to the patient's experience called for by K. Jaspers.
Key words: Spielrein, Bleuler, Jaspers, Freud, schizophrenia, subjective approach in psychiatry, psychoanalysis of psychotic disorders.

Авторская справка.
Ромек Елена Анатольевна, доктор философских наук, доцент, профессор Института философии и социально-политических наук Южного федерального университета.
Ромек Владимир Георгиевич, кандидат психологических наук, доцент Южно-Российского гуманитарного института.