Введение

Введение

В одной из последних своих работ1 Ю. Хабермас называет психотерапию «подлинной деонтологией». Понятие «душевная болезнь», подчеркивает он, возникло по аналогии с соматической болезнью и должно быть заменено нормативным понятием «нарушенного самобытия». В XX в. психотерапия фактически вытеснила универсальную этику прошлых времен. Преодолевая психические расстройства, она «без каких-либо сомнений» берет на себя классическую задачу ориентации в жизни, является самопознанием, возвышающим статус homo sapiens, потому что не уничтожает свободу человека2.

Именно в этом качестве психотерапия оказалась востребованной в современной России. В условиях стремительных социальных изменений, произошедших в нашей стране, у широких слоев населения сформировалась потребность в профессиональной психотерапевтической помощи и поддержке. К сожалению полноценному удовлетворению этой потребности препятствует ряд обстоятельств.

Прежде всего психотерапевтическая практика традиционно относится в России к сфере медицины и осуществляется врачами-психиатрами, часто   не имеющими необходимой социально-гуманитарной и профессиональной психотерапевтической подготовки. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 294 от 30 октября 1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» наделяет правом заниматься психотерапевтической деятельностью только лиц, получивших медицинское образование. Но программа такого образования включает лишь считанные часы психологии, гуманитарных и общественных дисциплин, а психотерапия преподается в камуфляже под медицину. Следствием этого является то, что врачи-психиатры, не имеющие профессионального образования в области  психотерапии, могут заниматься этим видом деятельности на законных основаниях, тогда как психологи и обществоведы, прошедшие углубленный курс психотерапевтической подготовки (дополнительного образования), уравнены в правах с представителями «альтернативной медицины» (экстрасенсами, колдунами и т.п.).

Не определен социально-правовой статус психотерапии. В настоящее время в Государственной Думе РФ находится несколько проектов закона «О психотерапии», отражающих позиции и интересы разных групп специалистов – от психиатров до экстрасенсов. Вместе с тем во многих странах мира имеются полноценные законы, выделяющие психотерапию в самостоятельную сферу теоретической и практической деятельности, определяющие единые стандарты образования в этой сфере, инкорпорации новых видов, психотерапии и т.п. Но и за рубежом существуют множественные противоречия между психиатрией и психотерапией, а также людьми, профессионально занимающимися этими видами деятельности.                           

Наконец, в сознании россиян психотерапия чаще всего ассоциируется либо с психиатрией, либо с деятельностью разного рода «гуру», шаманов и экстрасенсов. В первом случае возникает страх принудительной госпитализаций и поражения в гражданских правах, во втором – надежда на чудо борется с опасениями стать объектом мошенничества. И эти опасения, увы, не беспочвенны. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [91] предусматривает возможность ограничения в результате психиатрического освидетельствования целого ряда личных, экономических и политических прав граждан, закрепленных за ними Конституцией РФ. По данным Восточно-европейского института психоанализа в 2000 г. в России насчитывалось 2 тысячи дипломированных психотерапевтов, 15 тысяч психиатров и 300 (!) тысяч магов, колдунов, провидцев и т.п., паразитирующих на недостатке квалифицированных специалистов на рынке психотерапевтических услуг и получающих доходы, превышающие бюджет Министерства здравоохранения РФ [155, с. 3-5]. Между прочим, количество «альтернативщиков» дает представление о масштабах потребности россиян в психотерапевтической помощи. Исследование социального статуса психотерапии приобретает в этом контексте особую актуальность. Сторонники разных концепций психотерапевтического законодательства обосновывают свои позиции, главным образом, ссылками на зарубежный опыт. Между тем, этот опыт не только разнообразен, но и противоречив. В США, например, некоторые виды психотерапии вписаны в систему здравоохранения, другие осуществляются в рамках частной практики. В Германии психотерапевтическая помощь финансируется по преимуществу из средств медицинского страхования, хотя практика в этой области не требует врачебного образования. В Австрии, Дании, Швейцарии и других европейских странах психотерапия законодательно закреплена в качестве самостоятельной сферы научной и практической деятельности, а предпочтительной основой профессионального обучения считается базовое образование в области общественных и гуманитарных наук. В России в 20-е гг. прошлого столетия психотерапия (психоанализ, психотехника, дефектология) получила развитие в рамках сферы образования3. Отсюда ясно, что проблема социального статуса психотерапии в нашей стране, как, впрочем, и в любой другой, не может быть решена «по прецеденту», эта проблема – теоретическая. Она заключается в определении предмета и задач психотерапии, выявлении ее социальной функции, реконструкции ее становления в качестве профессиональной сферы деятельности.

В прошлом столетии психотерапия изучалась практически всеми ведущими направлениями общественно-гуманитарного знания – психологией, философией (феноменологией, экзистенциализмом, герменевтикой, структурализмом, франкфуртская школой, постмодернизмом), социальной и культурной антропологией, социологией, педагогикой. О психотерапии написано много.

Раньше  других сложилась традиция истории отдельных направлений.  У истоков психоаналитических «хроник» стоял сам Фрейд и его верные «апостолы» О. Ранк, К. Абрахам, Э. Джонс, М. Эйтингтон, Ш. Ференци и др. Позже их дело продолжили историки психоанализа и психотерапии – М. Гротьян, А. Каротенуто, Й. Кремериус, В.М. Лейбин, З. Лотан, Ж. Массерман, В.И. Овчаренко, К. Пападопулос, А. Прогофф, С. Розенцвейг, Э. Самуэлс, Р. де Соссюр, X. Элленбергер, А. Эткинд и многие другие. Аналогичные, хотя и более скромные традиции существуют и в других школах психотерапии. Скажем, история психодрамы изложена в работах Я.Л. Морено и 3. Морено, Г. Лейтц, X. Петцольда, Р. Ренувье, Г. и Ч. Чапувых, Э. Шайфеле и др., история гуманистической терапии – в работах К. Роджерса, А. Маслоу, Д. Мартина, Р. Мейливера, М. Фридмэна, Д. Хауарда, Б.У. Шоца и др.

Притом что подобные исторические исследования дают ценнейший материал для теоретической рефлексии, сами они, как правило, такой рефлексии избегают, отождествляя предмет, задачи, социальный и дисциплинарный статус психотерапии с их пониманием в описываемом направлении. Так, историки бихевиоризма описывают его становление в контексте развития психологии – поведенческая терапия трактуется ими как одно из практических применений теории научения, созданной Э. Торндайком, Дж. Уотсоном, Б.Ф. Скиннером и др. Историки психоанализа традиционно рассматривают классический психоанализ, аналитическую и индивидуальную психологию в качестве методов лечения «душевных» расстройств, применяемых наряду с психиатрическими методами. Исследователи экзистенциально-гуманистической терапии, напротив, подчеркивают антагонистичность этой терапии клинической психиатрии (к которой нередко причисляется и психоанализ) и воссоздают историю их противоборства. Сама же психотерапия трактуется ими как развитие личности средствами философии.

Часто история направлений психотерапии излагается в научной и учебной литературе как история психологических теорий. Именно таким образом описывают в своей «Истории современной психологии» Д. Шульц и С.Э. Шульц становление психоанализа, бихевиоризма, гуманистической терапии, ставя их в один ряд со структурной психологией, функционализмом, гештальтпсихологией и т.д. [218]. Сходным образом поступают авторы учебника «Теории личности» Л. Хьелл и Д. Зиглер [204] и многие другие.

В последней четверти прошлого века под влиянием X. Элленбергера, утверждавшего в своей книге «Открытие бессознательного: история и эволюция динамической психиатрии» (1970) [240], что психоанализ зародился на почве месмеризма, появились работы по истории психотерапии, авторы которых рассматривали ее как продолжение целительской практики магнетизеров и гипнотизеров XVIII-XIX вв. В той или иной мере этой позиции придерживаются Р. Дарнтон, Г Дринка, С. Гоулд, Л. Шерток, Р. де Соссюр и др. В отечественной литературе соотношение месмеризма и психотерапии исследовалось М.Я. Ярошевским, С.А. Подсадным и др. Указывая на несомненную связь между месмеризмом и психотерапией, последователи X. Элленбергера, к сожалению, не выявляют качественного своеобразия последней ни в отношении способа преодоления психических расстройств, ни в том, что касается ее социального статуса. В итоге граница между психотерапией и ее историческими предпосылками, к числу которых помимо месмеризма относятся различные религиозные (магические, ритуальные, суггестивные) культурные, идеологические практики, размывается. Это приводит к фактическому уравниванию психотерапевтов с экстрасенсами, шаманами, гадалками и т.п.

Не менее авторитетна теоретико-дидактическая традиция изложения «основ» различных направлений с присущими им антропологическими учениями («теориями личности»), методологией, терапевтическими техниками. Эта традиция представлена работами классиков – «Лекциями по введению в психоанализ» З. Фрейда, «Психодрамой» Я.Л. Морено, «Гештальт-семинарами» Ф. Перлза, «Взглядом на психотерапию» К. Роджерса и т.д.; академическими исследованиями, подобными книге Г.А. Лейтц «Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л. Морено», «Энциклопедии глубинной психологии» и т.д.; обширной учебной литературой.

Проблема однако в том, что различные направления психотерапии апеллируют не только к разным, но и к противоположным концептуальным основаниям, антропологическим концепциям, методологиям, по-разному формулируют свои цели, часто находятся в антагонистических отношениях друг к другу. Например, гуманистическая терапия базируется на экзистенциально-персоналистской философии XIX-XX вв., отказывается от научных методов исследования личности и видит свою цель в ее развитии средствами эмпатии и поддержки. Поведенческая терапия ориентируется на эмпирико-аналитические критерии научности, квалифицирует «теории» личности как «метафизические» построения и усматривает свою задачу в том, чтобы на основе знания стимулов, воздействующих на человека, изменять его поведение. В силу расхождений такого рода фактическими основаниями причисления определенного направления к психотерапии является традиция, авторитет его адептов в той или иной стране, его терапевтическая репутация и тому подобные «привходящие», как сказал бы Аристотель, обстоятельства. В этой ситуации единственным «объективным» критерием принадлежности целительской практики к психотерапии становится ее эффективность.

Именно этим руководствуется медицинская традиция, рассматривающая психотерапию в качестве одного из методов лечения «душевных болезней», наряду с фармакологическим и судорожным. Действенность этого «метода» психиатры объясняют, как правило, «психическим воздействием» врача на пациента, т.о. его личным влиянием (поддерживающим, воспитательным, суггестивным). Закономерным следствием такой позиции становится признание психотерапии частью медицинской деонтологии, или профессиональной этики прими. Концептуально-методологические и антропологические основания различных школ психотерапии обретают и рамках этого представления значение современных аналогом «пассов», прикосновений, свидетельств о чудесных исцелениях безнадежных больных и т.п., к которым магнетизеры XVIII в. прибегали для усиления своей власти над пациентами. Смысл образования в области психотерапии сводится таким образом к освоению различных «техник» «психического воздействия», а сама она – к внушению, или психологически обоснованному месмеризму.

Тот факт, что психотерапия инкорпорирована медициной, несмотря на двусмысленное понимание врачами природы ее действия, является результатом совместных усилий ученых разных стран, доказавших ее терапевтическую эффективность. Эмпирические исследования психотерапии проводились, начиная с 50-х гг. XX в. преимущественно академическими психологами – А. Бергином, Р. Валлерстейном, О. Кернбергом, Д. Кислером, М. Ламбертом, Л. Люборски, Д. Маланом, X. Струппом, Дж. Франком, У. Хентшелем, Д. Шапиро и др. На основе эмпирической методологии исследователи оценивали результаты лечения психических расстройств различными видами и методами психотерапии. В итоге ее терапевтическая эффективность была доказана статистически и в наши дни уже не оспаривается. Эмпирические исследования сыграли решающую роль в признании психотерапии медицинским сообществом, но их теоретические «плоды» не удовлетворили ни самих исследователей, ни практикующих психотерапевтов. Обширный статистический материал, собранный десятками ученых оставлял без ответа вопрос о том, на чем основан «лечебный» эффект психотерапии, почему, в частности, действенность различных методов и техник примерно одинакова. Попытки решить эту проблему эмпирическим путем не увенчались успехом.

Психотерапевтические исследования активизировали дискуссию по проблеме научного и дисциплинарного статуса психотерапии, в которой приняли участие такие признанные авторитеты в области эпистемологии как Р. Карнап, Э. Нагель, К. Поппер, А. Грюнбаум, Х.-Г. Гадамер, Ю. Хабермас, П. Рикер и др. Итогом этой дискуссии можно считать осознание недостаточности формально-логических критериев (принципов верификации, фальсификации,гипотетико-дедуктивного вывода и т.п.) для определения научного статуса психотерапии: различные исследователи приходили на их основе к противоположным выводам.

Это обстоятельство стало дополнительным аргументом сторонников феноменолого-герменевтического подхода, утверждающих, что средствами науки постичь психотерапию вообще невозможно и рассматривающих ее в качестве герменевтической дисциплины и «освобождающей практики». Указанный подход сложился в рамках философски-культурологической традиции осмысления психотерапии, начало которой было положено К. Ясперсом, предпринявшим попытку описать психические расстройства, руководствуясь методом Э. Гуссерля, а после выхода «Бытия и времени» – методом М. Хайдеггера. Позже начинание Ясперса было продолжено В. фон Гебзаттелем, Е. Минковским, Э. Штраусом, Л. Бинсвангером, М. Боссом, Р. Лэйнгом, Д. Купером, Р. Мэем и др. Важнейший вклад в дело философского переосмысления психотерапии внес французский университетский психоанализ. Ж. Лакан и его многочисленные последователи перевели психоанализ на язык ведущих направлений философии XX в. – феноменологии, экзистенциализма, структурализма, аналитической и лингвистической философии, постмодернизма.

Философская «проработка» сделала психотерапию достоянием гуманитарной, художественной и литературной интеллигенции, однако в вопрос о ее социальном статусе ясности не внесла, скорее наоборот. В рамках указанной традиции психотерапия чаще всего трактуется как философия нового типа либо в смысле индивидуально центрированного мировоззрения, либо в значении «философского праксиса» – практического применения различных направлений философии (феноменологии, экзистенциализма, структурализма, лингвистической философии, постмодернизма). Что ж, некоторые направления психотерапии, действительно, используют в терапевтических целях философские учения. Понять закономерности психотерапевтической деятельности без помощи философии также вряд ли возможно. Но из этого вовсе не следует, что психотерапия и философия тождественны. Философия находит применение не только в психотерапии, но и в других областях общественной жизни – в науке, образовании, политике и т.д. Психотерапия использует наряду с философией психологические учения, культурные и религиозные практики, различные формы искусства, мифы, подчиняя все эти предпосылочные образования той функции, ради выполнения которой она возникла в XX в. Задача заключается в том, чтобы понять, в чем именно эта функция состоит. Отождествление психотерапии с другими феноменами, включая философию, не только не решает, но осложняет эту задачу.

Социально-философские исследования психиатрии и психотерапии были инициированы философией «франкфуртской школы», выдвинувшей после Второй мировой войны в центр общественного интереса проблему нормы-аномалии. Т. Адорно, М. Хоркхаймер, Г. Маркузе и Э. Фромм утверждали, что капитализм превратил социальные нормы в главное орудие господства, при помощи которого «рациональная власть» управляет поведением человека, планомерно вырабатывая все его жизненные ресурсы. Ж.-П. Сартр противопоставил в «Критике диалектического разума» коллективную деятельность людей (праксис) и ее ставшие формы – социальные нормы, порабощающие их и побуждающие к объединению и борьбе за свою свободу. Следуя этой традиции, М. Фуко представил психиатрические классификации «душевных болезней» в качестве наиболее изощренного и вместе с тем типичного примера «нормативной власти». Психиатрические пациенты обрели в этом контексте статус подлинных личностей и одновременно репрессированных диссидентов, нуждающихся в немедленном освобождении.

Как раз такой вывод сделали в конце 60-х гг. прошлого века участники «нового левого» движения в Европе и движения за гражданские права в США, выступившие с протестом против психиатрического «контроля над сознанием». Идейной выразительницей этого протеста стала антипсихиатрия – международное научное и общественно-политическое движение, объединившее правозащитников, бывших психиатрических пациентов, врачей, гуманитарную интеллигенцию, журналистов. Опираясь на аргументы философии «франкфуртской школы», экзистенциализма и «генеалогии власти» М. Фуко, антипсихиатры (П. Бреггин, Л. Калиновски, Д. Купер. Р. Лэйнг, Дж. Мэйсоц, К. Прибрам, Л. Стивенс, X. Филлипсон, П. Хох, С. Чавкин, Т. С. Шац и многие другие) выступили с критикой клинической психиатрии как пенитенциарного института буржуазного общества.

Антипсихиатрия внесла значительный вклад в изменение отношения общества к психиатрическим пациентам, опровержение концептуальных построений клинической психиатрии, реформирование психиатрических законодательств западных стран, запрещение некоторых методов «лечения» «душевных болезней». Вместе с тем ей свойственна логика негативизма, проявляющаяся, в частности, в отрицании самой проблемы психических расстройств. Пафос антипсихиатров часто ограничивается борьбой за уничтожение клинической психиатрии и предоставление психиатрическим пациентам права быть «Другими». Целый комплекс социальных проблем, связанный с тем, что страдающие психическими расстройствами люди (в той или иной мере) не могут участвовать в жизни общества, иногда беспомощны в отношении даже элементарных жизненных нужд, бывают агрессивны, часто не способны реализовать свои неотъемлемые гражданские права, включая право на «инаковость» и т.д., попросту игнорируется. Поэтому остается неясным, является ли психотерапия альтернативным клинической психиатрии гуманистическим способом преодоления психических расстройств, или же обе они выполняют «пенитенциарную» функцию.

К антипсихиатрической традиции примыкают исследования социальных философом и социологом – Д. Бакера, Р. Беккера и X. Беккера, М. Б. Буххольца, Р. Вест. М. Газзаниги, Е. М. Лемерта, Н. Пере, В. Райта, В. Tэpнepa, H. Фокса, М. Чарлсворта и др., посвященные социальным, гуманитарным и правовым аспектам проблемы девиантного поведения. Авторы этого направления реконструируют возникновение и изменение представлений о норме-аномалии, средствами компаративного и кросс-культурного анализа демонстрируют их относительность, рассматривают специфику правового статуса маргиналов (представителей сексуальных, религиозных, этнических, «культурных» меньшинств и т.п.) в современном западном обществе, ратуя за толерантность и политическую корректность. Однако как следует применять эти принципы в отношении людей, страдающих шизофренией, депрессией, умственной отсталостью, социальными страхами, истерией и множеством других «душевных» расстройств, они не разъясняют.  

В конце 80-х гг. обозначилась тенденция изучения психотерапии как целостного образования. На первый план были выдвинуты проблемы, связанные с социальным, дисциплинарным, правовым статусом психотерапии как области профессиональной и научной деятельности. Стимулом к разработке этой темы стал процесс объединения психотерапевтов разных направлений в рамках национальных и международных организаций, формирование единых стандартов образования и качества психотерапевтической деятельности, подготовка и принятие в ряде стран психотерапевтических законодательств. Тенденция изучения психотерапии как самостоятельной и целостной сферы деятельности представлена в эмпирических исследованиях психотерапии, а также теоретических работах, авторы которых (Р. Дж. Бенч, Э. Бруннер, Р. Бухман, Э. Вагнер, Э. Ван Дойрцен-Смит, В. Датлер, Г. Зоннек, Л. Рейтер, К. Д. Смит и др.) определяют статус психотерапии на основе науковедческих и социологических критериев. Недостатком этих исследований является формализм, в силу которого разные авторы на основе одних и тех же или различных критериев научности, профессиональной идентичности и т.п. приходят к противоположным выводам о социальном статусе психотерапии.

Отдельного упоминания заслуживает инициированный в 1985 году Фондом Милтона Эриксона проект «Эволюция психотерапии», в рамках которого 26 ведущим психотерапевтам, среди которых были А. Бек, Д. Киппер, А. Эллис, З. Морено, Р. Сэнфорд, В. Сатир, Дж. Вольпе и др., предложили кратко ответить на вопрос «Что такое психотерапия?» и охарактеризовать специфику направлений, которые они представляют. В результате получился, по выражению Л. Кроля, то ли бестиарий, то ли музей – «почти зоологический путеводитель по редким видам живых существ» [76, с. 5], выявить сходство между которыми почти невозможно.

Таковы генеральные направления исследований психотерапии в современном социогуманитарном знании. Каждое из них представлено сотнями журнальных публикаций, диссертаций, монографий, научных сборников. Количество работ о психотерапии поражает еще больше, если принять во внимание, что написаны они менее чем за сто лет. Это обстоятельство само по себе свидетельствует о том, что «дело» психотерапии ни в коей мере не ограничивается рамками медицины, но имеет всеобщее значение. Вместе с тем в теоретической рефлексии неясность социального и дисциплинарного статуса психотерапии не только не устраняется, но воспроизводится и закрепляется. Представители различных областей знания отождествляют психотерапию то с медицинской деонтологией, то с одним из психиатрических методов, то с психологией или философией, а то и с шаманизмом. Хотя терапевтическая эффективность психотерапии в наши дни доказана и признана, теоретически она остается неопределенным явлением. Символом этой неопределенности может служить популярное определение психотерапии как «лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Имея в виду, что русское слово «психика» происходит от греческого «psyche» – «душа», психотерапией par excellence, согласно прицеленной дефиниции, следует считать, вероятно, экзорцизм – изгнание злых духов, демонов и прочей патогенной нечисти, инфицирующей души, а через них и «организмы» пациентов... «Лечебное воздействие на психику и через нее на организм больного». Что же еще вам тут не понятно? А непонятное скрывается не только в «воздействии», «психике» и даже «организме», но и в обстоятельствах жизни многих людей, предварявших и вместе с тем готовящих самостоятельный статус психотерапии. Именно эти предварительные условия, начиная с XVIII в. в европейских странах вызвали к жизни особого рода исправительные («пенитенциарные») настроения и институции, актуализировали вопросы о «нормальности» и «аномальности» как конкретного человека, так и самого общества, сделали востребованной государственную и частную практики коррекции человеческого поведения. С этими условиями и обстоятельствами, позволяющими разгадать тайну феномена, скрывающегося под названием «психотерапия» и знакомит настоящая книга.

Пользуясь возможностью, хочу выразить свою искреннюю признательность людям, без помощи, участия и личностного влияния которых эта книга не была бы написана:

Владимиру Ромеку, чью поддержку я ощущала каждый день. Его советы и критические замечания помогли мне не только избежать многих ошибок, но и посмотреть на собственные исследования глазами практикующего психотерапевта.

Алексею Васильевичу Потемкину, ученицей которого мне посчастливилось быть со студенческих времен. Метод профессора Потемкина был для меня нитью Ариадны в лабиринтах философских обоснований психотерапии, а его заинтересованность, мудрость и чувство юмора помогали в трудные минуты.

Грете Лейтц, открывшей мне двери в мир психотерапии. Приняв участие в начале 90-х гг. в психодраматической группе Г. Лейтц, я сделала неожиданный для себя вывод: «Психотерапия – это серьезно». Захотелось разобраться. В результате появилась эта книга. Неизменная поддержка Г. Лейтц вселяла надежду, что предпринятое мною исследование имеет смысл, а ее поразительное мастерство служило источником вдохновения.

Хочу также сердечно поблагодарить В.К. Кантора, B.C. Лепихову, Л.А. Мирскую, В.О. Пигулевского, Е.Я. Режабека, Е.В. Семенову, С.Л. Ульяницкого, Н.И. Чернобровкину, которые своими советами, критическими замечаниями, помощью и дружеским участием способствовали появлению этой книги.

Ссылки раздела

1 Хабермас Ю. Будущее человеческой природы. М., 2002.

2 Там же. С. 14-15.

3 Русское психоаналитическое общество было зарегестрировано в Наркомпросе (1922). Психоанализ определялся в учредительных документах как «один из методов изучения и воспитания человека в его социальной среде» [221, с. 228].