Психология и тест уверенности в себе Психодрама в России Поведенческая (психо)терапия Психотерапия и философия
 
| home | учебные материалы |

>>> Психиатрия и права человека

Ромек Е.А. Психотерапия: теоретическое основание и социальное становление. Ростов-на-Дону: изд-во РГУ, 2002, с.108-131

Если бы противоречия, возникающие в результате применения концептуального горизонта биологии к мышлению, чувствам, поведению, развитию человека имели исключительно теоретическое значение, можно было бы, пожалуй, отнестись к ним с ироничной отстраненностью, руководствуясь постмодернистской толерантностью или, уповая, подобно романтикам Просвещения, на всеразрешающий прогресс науки. Однако эти противоречия выходят далеко за пределы не только медицины, но и научной сферы вообще. По своим гуманитарным, педагогическим, социальным и правовым последствиям они имеют к каждому из нас отношение ничуть не меньшее, чем «психическое старение». Ярким свидетельством тому служит тот факт, что оказание психиатрической помощи регламентируется специальным законом (1), имеющим в виду гарантии прав граждан. Тем самым признается, что функции психиатрии не ограничиваются выявлением и устранением биологических аномалий, вызывающих «душевные болезни», уходом за пациентами, смягчением их страданий, но распространяются также на сферу их гражданских прав . «По существу каждая норма данного Закона, - разъясняют его составители, - прямо или косвенно направлена не только на оказание психиатрической помощи в собственном смысле, но и на соблюдение прав человека и гражданина. Речь идет о соблюдении человеческого достоинства и личных прав (права иметь семью, права на получение медицинской помощи), экономических прав (права на частную собственность, выбор профессии, получение вознаграждения за труд и др.), политических прав (права на выражение своего мнения на выборах и референдумах, на участие в выборах и собраниях, на внесение в органы власти своих предложений и направление жалоб в любые инстанции и т.д.)» [91, с.25-26].

Но какое отношение может иметь медицина – «биология, в центре которой находится избранная группа организмов», существующая исключительно «ради поддержания жизни в человеке» [16, с.254], к правам на частную собственность, участию в выборах и собраниях или к праву на создание семьи? Почему для оказания одного из видов медицинской помощи понадобилось особое законодательство, отсутствие которого «может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства» [91, с.18]?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо вернуться к психиатрическим a priori, устанавливающим каузальную связь между органическими аномалиями и волеизъявлением человека.

1. «Нравственная дефективность» и «преступное помешательство».

Представление о том, что преступные, безнравственные, а то просто необычные поступки обусловлены сумасшествием совершивших их людей, весьма древне. Достаточно вспомнить греческий миф о безумной Агаве, растерзавшей вместе с другими вакханками собственного сына, а затем насадившей его голову на свой тирс и похвалявшейся, что она убила свирепого льва, гомеровское сказание о безрассудной страсти (ate) Агамемнона, под действием которой тот, лишившись возлюбленной пленницы, отобрал рабыню у благородного Ахилла, или грустную повесть о странных мыслях и поступках «помешанного» принца Гамлета. Отличительная особенность концепции moral и criminal insanity (2), выдвинутой психиатрией XIX в., заключается в попытке придать этому старинному поверию форму научной истины. В античности преступное безумие рассматривалось как насылаемая богами (Дионисом, Зевсом, Эриниями) напасть и было частью религиозного опыта, Шекспир эстетизировал его, превратив в художественную метафору, клиническая же психиатрия объявила аморализм и преступные наклонности органическим заболеванием, дав им «естественнонаучное» истолкование.

Почвой такого истолкования стало учение Бенедикта Мореля о дегенерации, которую французский врач определял как болезненное уклонение от первоначального типа биологического вида « Homo Sapiens ». Как бы элементарно ни было это уклонение в первом поколении, передаваясь по наследству, оно стремительно прогрессирует. Поэтому носители «зародышей» вырождения «становятся все более и более неспосособными выполнять свое назначение в человеческом обществе, а умственный прогресс, нарушенный в их лице, подвергается еще большей опасности в лице их дальнейшего потомства» [цит. по: 83, с.326]. Таким образом главным признаком вырождения Морель считал несоответствие поведения индивида общепринятым социальным нормам. Этот критерий он положил в основу классификации видов безумия (3). Позже «принцип Мореля» был подхвачен Э. Крепелином, Э. Кречмером и другими теоретиками клинической психиатрии. Кроме того, Морель очертил «тип дегенерата», а именно совокупность физических и поведенческих черт, которые вырожденцы носят на себе, словно клеймо. Это начинание также превратилось в психиатрическую традицию составления все более детальных описаний «симптомов» душевных расстройств.

Огромная популярность учения Мореля во многом была обусловлена тем, что его «Трактат о вырождениях» (1857) вышел в одно время с «Происхождением видов» (1959) Ч. Дарвина и воспринимался в ассоциативной связи с теорией эволюции. Доказательность последней переносилась на учение о дегенерации, которое успешно паразитировало на дарвинизме вплоть до начала XX в. Среди последователей Мореля был и Чезаре Ломброзо, выпустивший в 1876 г . знаменитую книгу «Преступный человек», развивавшую идею дегенерации на материале криминологии. Ломброзо утверждал, что существует тип прирожденного преступника, являющийся атавизмом, с точки зрения развития рода Homo . Представителям этого типа свойственна латентная форма эпилепсии, которая и обусловливает их девиантное поведение. Так родилась концепция преступного умопомешательства, взятая на вооружение итальянской уголовно-антропологической школой. Вскоре выводы Ломброзо, обоснованные, кстати говоря, обширными статистическими данными, были опровергнуты антропологами, социологами, правоведами, доказавшими случайный характер связи между криминальными наклонностями и эпилепсией, а также произвольность аналогии между преступниками и «примитивными» народами. В начале ХХ в. законы Менделя подорвали самую основу псевдонаучных спекуляций на тему наследственности.

Тем не менее, концепция criminal и moral insanity получила широкое распространение не только в психиатрии (4), но и в психологии (прежде всего, клинической, детской и криминальной), педагогике (5), правоведении, что, впрочем, вполне понятно, принимая во внимание, с одной стороны, традиционность представления о взаимосвязи асоциального поведения и безумия, а с другой, - соответствие теории органической обусловленности преступной и моральной дефективности позитивистскому канону научности.

Широкомасштабная критика этой доктрины началась практически с момента ее возникновения. “Несостоятельность концепции нравственного помешательства и этической дефективности (его слабой степени) была в свое время достаточно разоблачена со всех точек зрения: социологической, психологической, психопатологической, педагогической” [41, с.150], - писал Л.С. Выготский в 1928 г . Важную роль в этом разоблачении сыграла отечественная психология 20-30-ых г.г. прошлого века. Представители различных научных дисциплин и разных стран указывали, что, когда речь идет о недостатке воли, выражающемся в выпадении тех или иных ценностей или оценок, например, мотивов поведения, причину нужно искать не во врожденном дефекте воли или патологии отдельных функций, но в среде и воспитании, которые не установили требуемых оценок, что criminal и moral insanity следует понимать не как «извращение чувств», но гораздо проще - как недостаток нравственного и правового воспитания индивида, что перечень и масштаб асоциальных действий, совершаемых нормальными людьми, статистически опровергают предположение о патологической обусловленности таких действий, что любое психологическое явление может быть понято лишь в контексте целостности (Gestalt), его определяющей, и, следовательно, поведение человека нельзя рассматривать в отрыве от формирующей его социальной среды, что опыты с перемещением «дефективных» индивидов, как детей, так и взрослых, в другую, лучшую среду, а также обучение их формам конструктивного взаимодействия с окружающим миром, эмпирически доказывают социальную, а не биологическую природу преступного и аморального поведения и т.п. Результатом совместных усилий исследователей разных направлений стало опровержение концепции criminal и moral insanity.

В современных работах по психиатрии прямой физиологический редукционизм a la Monakow или биологический редукционизм a la Morel встречаются редко: рассуждать сегодня о церебральной локализации «духовных процессов», «прогрессирующем ухудшении расы» и т.п. - неблагодарный труд, да и опасность уничтожающей критики велика - просто отмахнуться от нее уже невозможно. Однако, покинув психиатрическую теорию через дверь, предупредительно отворенную перед ней дотошными критиками, концепция criminal и moral insanity вернулась в нее через окно и прочно обосновалась на правах априорной истины. Парадоксально, но, будучи теоретически опровергнутой, она продолжает фактически определять дескрипцию симптоматики психических расстройств, представление о социальной опасности психиатрических пациентов (и, соответственно, питать суеверные страхи обывателя), а также, увы, законодательство в этой области.

Типичным примером ее безраздельного господства может служить раздел «Изменение характера и личности с точки зрения патологии мозга» уже известного читателю труда «Клиническая психиатрия». Автор раздела К. Фауст пишет об особом коварстве больных с травматическими поражениями лобных долей мозга. Несмотря на то, что такие пациенты часто обращают на себя внимание «склонностью к употреблению обидных и враждебных выражений, наглым тоном, некоторой безапелляционностью и склонностью в разговоре быстро переключаться с одной темы на другую», они не только не признают свой дефект, но и демонстрируют высокий показатель IQ, хорошую память, а также способность к убедительной аргументации [88, с.403]. «И только, когда речь заходит об описании собственных отрицательных свойств больного, совершенно без всякого смущения и во время каждого обследования с одинаковой убежденностью даются разные объяснения. ... При этом от родных врач узнает часто удивительные вещи. Поведение во время обследования резко отличается от поведения дома» (курсив мой. - Е.Р.) [там же].

Итак, главный симптом патологического изменения личности обозначен, хоть и не назван прямо, это - нравственная дефективность . Психические изменения такого рода , подчеркивает автор, обычными психологическими средствами установить невозможно. Диагностировать их под силу лишь клиницисту-психиатру [там же]. При этом бесцеремонное посягательство последнего на частную жизнь пациентов, предъявляемое «совершенно без всякого смущения» требование исповеди, «безапелляционные» оценки их личностных качеств, не понятно по какому праву дающиеся и унижающие их человеческое достоинство (6), по умолчанию считаются не только нормальными, но и вполне нравственными поступками.

Тем не менее, некоторые неопытные врачи, сбитые с толку «ловко приводимыми аргументами», верят своим пациентам. Дабы предостеречь молодых коллег от неуместной доверчивости, доктор Фауст приводит несколько клинических случаев, призванных засвидетельствовать патологическую развращенность и аморальность больных с повреждениями мозга. Самый показательный из них - история П.

В 1914 г . юный пациент П. получил лицевое ранение и потерял вследствие этого один глаз. Предположений о мозговой травме у лечащих врачей не возникло, «так как сам больной никогда не жаловался на головную боль и после ранения чувствовал себя якобы лучше, чем до того». Позже П. был привлечен к суду и подвергнут психиатрической экспертизе после того, как «неоднократно и совершенно бесстыдно показывал у всех на виду половой член и приставал к несовершеннолетним девочкам, которых он пытался душить». На допросе и во время экспертизы П. отличался «очень тонкой техникой защиты. Он сумел представить показания очевидцев как следствие неправильных наблюдений». В 1928 г . - П. было тогда 30 лет - он был обвинен в двойном убийстве по сексуальным мотивам и приговорен к заключению, после отбывания которого попал в психиатрическую лечебницу. «Через несколько лет лечащие врачи там сменились, воспоминания о преступлениях П. стерлись, так что упорные настояния родных, наконец, разжалобили суд, и они добились, чтобы больной был выпущен с испытательным сроком. Проведенных на свободе 3 месяцев было достаточно для того, чтобы снова уличить П. в совершении 150 сексуальных преступлений над малолетними девочками. Он воспринял свое интернирование очень беззаботно и снова провел много лет в лечебнице, где был совершенно незаметен. ...Регулярно он писал в правительственные инстанции и депутатам письма одного и того же содержания - чтобы его снова выпустили на свободу. В 1954 г . молодой неопытный судья, который должен был провести перепроверку причин принудительного лечения П., поддался его влиянию и, несмотря на сомнения психиатров, стал добиваться освобождения П. из больницы. Диалектическая ловкость П., его спокойное и деловое объяснение, а также хладнокровие, с которым он говорил о допущенных в отношении него “юридических заблуждениях”, оказали свое действие на юриста. Когда жители его общины узнали о предстоящем освобождении П., они направили письмо в соответствующие юридические инстанции, где выражали свое возмущение. В конце концов, было назначено дополнительное расследование. ...Во время испытания умственных способностей П. показатель IQ оказался выше среднего уровня. Все признаки ослабления как функциональной деятельности мозга, так и внимания и памяти отсутствовали. Согласно протоколу обследования П. мог правильно отвечать на все задаваемые вопросы, в то время как при оценке собственных преступлений он выдавал аморальные поступки за совершенно безобидные» [88, с.403-404].

Этот клинический случай с некоторым преувеличением демонстрирует способ, каким по сей день в психиатрии устанавливается связь между мозгом и поведением, с одной стороны, и безумием и преступлением - с другой. Хотя П. получил тяжелое ранение и потерял глаз, сначала никаких подозрений относительно повреждений мозга не возникало - ввиду отсутствия жалоб и симптомов. Такое подозрение впервые было выдвинуто вместе с обвинением П. в аморальном и асоциальном поведении (эксгибиционизме) для объяснения последнего. Несмотря на то, что ни в это время, ни позже, никаких иных подтверждений мозговой травмы получено не было, подозрение о ее наличии утвердилось в качестве валидного диагноза. В своем кратком отчете д-р Фауст пять раз обращает внимание «неопытных» коллег на интеллектуальную «ловкость» пациента, высокий показатель IQ, отсутствие нарушений восприятия и памяти, его хладнокровие и деловитость, т.е. указывает на нормальное развитие психических функций как на симптом психической патологии .

Предпосылкой, лежащей в основании этих суждений является убеждение в том, что нравственность и законопослушание представляют собой самостоятельные функции определенных отделов мозга, и что при поражении последних человек, сохраняя функции мышления, речи, памяти, становится аморальным и преступным существом, демонстрирует «душевную холодность, расторможение инстинктов, агрессивность, антисоциальные тенденции, а также невозможность оценивать собственные способности, свое значение и положение в обществе» [там же, с.406]. Убеждение это, являющееся не чем иным, как концепцией moral и criminal insanity, удостоверяется далее эмоционально заряженным описанием безнравственности и распущенности пациента. Гиперболического апогея оно достигает в истории о том, как освобожденный из лечебницы и находящийся под надзором родственников П. умудрился совершить 150 (СТО ПЯТЬДЕСЯТ) сексуальных преступлений над невинными девочками в течение трехмесячного испытательного срока - по полтора преступления в сутки. Подобные ужасы, достойные голливудской киноиндустрии, совершенно оттесняют в закадровое пространство вопрос о том, действительно ли у П. были травмированы лобные доли мозга , не говоря уже о более фундаментальной проблеме: существуют ли хоть какие-нибудь научные основания, позволяющие утверждать, что повреждение орбитального мозга делает человека безнравственным, или все-таки травма мозга и преступное поведение - явления разных систем причинности... Но, несмотря на множество остающихся без ответа вопросов и весьма сомнительные основания, психиатрический диагноз П. фактически становится морально-юридическим приговором, а приговор - диагнозом .

Что же касается социально-практических следствий рассмотренной цепи умозаключений, то главное из них лежит на поверхности - душевнобольной представляет опасность для общества и поэтому в принудительном порядке должен быть помещен в психиатрическую больницу. Почему же именно в больницу? Первое, что приходит в голову неискушенному аутсайдеру, - для лечения. Но, как явствует из истории болезни П., органическая причина его заболевания - механическое повреждение мозга - устранению не подлежит, точно также, впрочем, как и гипотетические причины других психиатрических недугов - шизофрении, маниакально-депрессивных психозов, эпилепсии. Посему применяемая клинической психиатрией терапия может быть лишь симптоматической, т.е. направленной на «купирование» асоциального поведения, патологических проявлений мышления, воли и чувств пациента.

Представление о том, какими средствами пользуется для этого психиатрия, дают статьи М. Мюллера и Х.Х. Майера, помещенные в том же издании. К классическим методам симптоматического лечения авторы причисляют судорожную (электрошок, ингаляционная, инсулиновая) и фармакологическую терапию (7). О каждом из этих методов написаны за последние полстолетия сотни критических работ. Поэтому, отсылая заинтересованного читателя к некоторым недавним публикациям (8), мы ограничимся кратким изложением сути дела.

Лечебный эффект шоковой терапии психиатры связывают с сопровождающим судорожный припадок разрывом («цезурой») потока переживаний, т.е. потерей сознания, амнезией и состоянием эмоциональной и волевой оглушенности [88, с.47]. Этот эффект достигается несколькими альтернативными способами - пропусканием через мозг больного электрического тока, флюротиловой (flurothyl) ингаляцией, инъекцией метразола или инсулина. Оппоненты указывают на многочисленные негативные последствия для здоровья пациентов, которыми чреват каждый из этих методов и в максимальной степени - электрошок (9). Однако наибольшие страдания психиатрических пациентов связаны с самой цезурой (10). Так что, даже если бы с физиологической точки зрения судорожная терапия была абсолютно безболезненной и безвредной - на чем настаивают практикующие ее психиатры, - она все равно должна была бы квалифицироваться в качестве пытки, считают ее противники. Вот как описывает («по Ясперсу») переживания душевнобольных, подвергшихся судорожной терапии, д-р М. Мюллер в статье о классических методах лечения шизофрении:

«Иные больные чувствуют себя разрезанными на куски, разорванными, состоящими из двух половин, из добра и зла: единство души и тела нарушено, дело доходит до тяжелейших переживаний деперсонализации. Процесс “оживления” часто ощущается больными как тяжелая работа, как единоборство, как мучительное усилие, порой как борьба не на жизнь, а на смерть. ...Не приходится сомневаться в том, что подобные интенсивные, глубоко врезающиеся в сознание, потрясающие все существование больного и притом повторяющиеся в течение ряда дней (!) переживания могут быть источником существенных перемен, толчков и даже вторжений в спонтанное течение психических процессов у больного шизофренией» [88, с.46].

По выражению одного критика, терапевтический механизм шоковых методов подобен удару молотком по голове: потеря сознания, боль и унижение совершенно оттесняют на задний план все остальные мысли и чувства. Шоковые сеансы продолжаются иногда нескольких недель (порой по несколько раз в день) с тем, чтобы сделать процедуру «действенной», т.е. физически повредить мозг настолько, чтобы, по крайней мере, на несколько месяцев пациент забыл о проблемах, из-за которых он подвергся «лечению». Чем больше повреждение - тем больше вероятность, что нежелательные воспоминания и способности уже никогда не вернутся [299].

Не удивительно, что больные испытывают панический страх перед судорожной терапией (11) и часто готовы сделать все, что угодно, лишь бы избежать подобной участи (12). Тем не менее психиатрическое законодательство большинства стран (13) не предусматривает согласия пациентов на проведение судорожной, в том числе электрошоковой, терапии и допускает ее применение в недобровольном порядке.

Что же касается фармакологического лечения, то по преимуществу оно состоит в использовании нейротоксинов - химических веществ, вызывающих генерализованное нервное торможение (14). Нейролептики (аминазин, хлорпромазин, галоперидол, теоридазин и др.) блокируют рецепторы дофамина и останавливают нежелательное поведение пациентов тем, что тормозят их мозговую активность так, что они просто не в состоянии какое-то время испытывать злость, чувствовать себя несчастными или подавленными. «...Главное заключается в оскудении спонтанности и в понижении реакций на внутренние и внешние эмоциональные раздражители, - пишет М. Мюллер об эффекте воздействия нейролептиков, - больные становятся безучастными, они заявляют, что их активность подорвана, что у них нет никакого желания что-либо предпринимать» [88, с.48]. Кроме того, блокировка дофамина – нейромедиатора, опосредствующего церебральную координацию двигательных функций, приводит к таким побочным эффектам, как сильные мышечные спазмы, дрожь, заторможенность, тардивная дискинезия (непроизвольные мышечные движения, которые невозможно остановить).

Нежелание пациентов подвергаться лечению такого рода, их «стихийное раздражение», протесты и т.п. рассматриваются либо в качестве пока не устраненных симптомов психического заболевания (скажем, депрессивного невроза) [там же], либо наряду с тремором, беспокойством, дисфорическим расстройством настроения - в качестве «скоропреходящих осложнений» [там же]. Что ж, против лома нет приема - это давно известно...

Такова «соматическая терапия», которой П., а вместе с ним и тысячи других morally и criminally неблагонадежных пациентов, были подвергнуты и продолжают подвергаться в недобровольном порядке в стенах психиатрических больниц. Способна ли эта терапия устранить биологические причины их «заболеваний», если предположить, что таковые существуют? Нет - с этим не будут спорить даже убежденные сторонники концепции «душевной болезни». В состоянии ли она изменить к лучшему поведение пациентов? Увы, если, конечно, не согласиться с тем, что удар молотком по голове является универсальным педагогическим приемом. Может быть, она смягчает страдания психиатрических пациентов? Хроники правозащитных организаций, равно как и необходимость в не добровольном стационировании, свидетельствуют об обратном...

Но все это означает, что «соматическая терапия» вряд ли может считаться терапией в прямом, т.е. сугубо медицинском, смысле.

Каков же тогда ее другой - фактический - смысл, ее raison d'etre?

На поверку психиатрическое лечение в недобровольном порядке оказывается обыкновенным насилием, осуществляемым посредством применения химических препаратов, электрического тока, запугивания, унижения, и конечно, - изоляции и ограничения свободы. Больница при этом выполняет совершенно не свойственную ей пенитенциарную функцию. Однако между тюрьмой и больницей все же есть различие: биологически неустранимый характер психического расстройства П. обусловливает пожизненный срок его заключения...

2. Права человека в психиатрическом законодательстве.

В комментарии к четвертой статье Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи...», гарантирующей гражданам добровольность психиатрического лечения, говорится: «Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, вряд ли нуждающемся в специальном законодательном регулировании... Не столько специфика психических заболеваний, сколько культурная или, скорее, бескультурная традиция создает условия, в которых добровольность обращения за психиатрической помощью нуждается в законодательном закреплении» (курсив мой. - Е.Р.) [91, с.37-38].

Итак, по мнению авторов комментария, россияне не посещают психиатров столь же регулярно и добровольно, как терапевтов общей практики, по причине собственной культурной отсталости (15) - допотопных представлений о том, «что является психической нормой, а что нет», боязни общественного мнения, опасений «негативных результатов» психиатрического обследования, возможно, и имевших некоторые основания в прошлом, но сегодня совершенно беспочвенных [91, с.38]. Так ли это? И если, действительно, все дело в «бескультурной традиции», то почему она не препятствует охотному, открытому, и все более массовому обращению наших соотечественников за психотерапевтической и психологической помощью? Почему оказание последней в добровольном порядке не нуждается в особых законодательных гарантиях?

Ответы на все эти вопросы содержаться в тексте Закона РФ «О психиатрической помощи...», а также официальном комментарии к нему. Первая же статья Закона, регламентирующая исходный пункт психиатрической помощи (обследование), указывает и на ее потенциальные «негативные результаты»: «Определение начального момента оказания психиатрической помощи, - разъясняет комментарий, - имеет юридическое значение, поскольку связано с возможными ограничениями в дальнейшем прав лица, которому она оказывается» [там же, с.23]. Другими словами, уже первое обращение к врачу-психиатру чревато весьма серьезными юридическими последствиями. Разумеется, лишь в том случае, если в ходе обследования у пациента обнаружится тяжелое психическое расстройство, только «при определенных условиях» и исключительно в предписанном законом порядке [там же, с.25-26]. Однако суть дела от этого не меняется: психиатрия оказывается эдакой левиафановой шишковидной железой, соединяющей телесную субстанцию граждан с их политическим духом и волей, местом, в котором медицинский диагноз, т.е. констатация органической аномалии, может обернуться поражением в гражданских правах.

Такой поворот дела, естественно, входит в противоречие с Конституцией РФ и Всеобщей декларацией прав человека. Непосредственная цель Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», так же как и аналогичных законов других государств, и состоит в том, чтобы это противоречие разрешить. Средствами достижения этой цели становятся, во-первых, детальное определение условий ограничения прав психиатрических пациентов и, во-вторых, меры, направленные на предотвращение использования психиатрической помощи в «немедицинских целях», т.е. изоляции и принудительного лечения нормальных людей (диссидентов, представителей религиозных меньшинств и т.п.).

Необходимыми и достаточными условиями принудительного лечения, т.е. прямого ограничения личных и гражданских прав психиатрических пациентов, законодательства всех стран, за исключением Италии, считают, помимо наличия у них душевного расстройства, их опасность для себя и окружающих; российский закон добавляет к этому фактор беспомощности [там же, с.156]. Таким образом, противоречие между практикой стационирования в недобровольном порядке и конституционными правами граждан получает формальное разрешение: перечисленные условия удовлетворяют как конституционному требованию - к ограничению прав прибегают, чтобы не допустить нарушения прав и свобод других людей , так и профессионально-этическим нормам медицины - принудительное лечение предпринимается для спасения пациента .

Однако этот шаткий консенсус рассыпается как карточный домик при первых же попытках содержательного анализа - например, если применить его условия к любому другому - непсихиатрическому - случаю из области медицины или права. Так, с точки зрения медицины, единственным оправданием принудительного лечения является опасность пациента для себя самого. Медицинский смысл этой опасности расшифровывается в 23-ей статье Закона. Это – «существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» (16) и «его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» [там же, с.156]. Если насилие (недобровольное освидетельствование, изоляция и т.п.), действительно, применяется врачами только для того, чтобы в согласии с клятвой Гиппократа, сделать все для спасения жизни пациента, то перечисленные критерии должны быть общезначимыми, т.е. приложимыми также к соматическим заболеваниям. Прогрессирующий рак или отслоение сетчатки глаза, безусловно, нанесут «существенный вред здоровью», если страдающее этими недугами лицо, будет оставлено без медицинской помощи. Но подвергают ли его на этом основании принудительному обследованию, госпитализации или лечению? Нет, не только не подвергают, но и лечение, направленное на актуальное, а не просто возможное спасение его жизни (или зрения), во многих странах, допускающих недобровольную терапию психиатрических пациентов, без платы не проводят. Парализованный человек не может «самостоятельно удовлетворять собственные жизненные потребности» и нуждается в уходе по причине беспомощности, однако закон не предусматривает его стационирования в недобровольном порядке. При этом предполагается, что для того, чтобы накормить убогого и излечить страждущего, незачем заламывать им руки за спину... Кроме того, отвергая принудительное лечение в указанных случаях, признают неотъемлемое право человека «...поставить священное “Нет” перед долгом жизни» [130, с. 53], т.е. свободу его воли. Но это значит, что и с медицинской, и с правовой точек зрения, угроза жизни пациента не является ни необходимым, ни достаточным условием для терапии в недобровольном порядке, нарушающей его права на свободу, достоинство и личную неприкосновенность (17). Следовательно, реальным основанием применения насилия к душевнобольным являются вовсе не интересы пациента, которые врач-психиатр знает якобы лучше его самого и его законного представителя [91, с.156], а другой - едва обозначенный в Законе «О психиатрической помощи...» интерес, заключающийся в предотвращении угрозы, которую безумие представляет для общества .

Похоже, в фундаменте психиатрического законодательства мы снова обнаруживаем концепцию criminal и moral insanity, провозглашающую преступное поведение симптомом психической болезни. Комментарий к 23-ей статье Закона, оговаривающей психиатрическое освидетельствование без согласия пациента, не оставляет в этом никаких сомнений: «Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступать в случаях, предусмотренных в пунктах “а”, “б” и “в”» (18). Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований , которое не приводит к существенному ущемлению прав личности» (курсив мой. - Е.Р.) [там же, с.159]. Возможные в результате такого освидетельствования принудительное стационирование и «лечение» описанными выше способами, признание недееспособности и назначение опекунства, влекущие за собой поражение в основных человеческих и гражданских правах, квалифицируются как «несущественный ущерб правам личности». Тем самым утверждается приоритет общественного интереса (который в чистом неполитизированном виде является лишь культивированным концепцией criminal и moral insanity архаичным страхом безумия) перед интересами человеческой личности. Но это входит в противоречие, прежде всего, с этическими нормами медицины: во-первых, клятва Гиппократа обязывает врача действовать исключительно в интересах пациента (а не общества, государства, кесаря, Бога и т.п.), а, во-вторых, врача вынуждают выходить за пределы собственной компетенции - предметом его профессиональной деятельности является поддержание жизни организма, на него же возлагается ответственность за социальное (и а социальное) поведение человека. Даже если формально решение о стационировании в недобровольном порядке выносит суд, ответственность за это все равно лежит на враче. Ведь установление социальной опасности душевнобольного базируется на психиатрической концепции criminal и moral insanity («душевной болезни»); суд лишь принимает к сведению мнение врачей-экспертов, удостоверяющих соответствие ей конкретного случая.

Вместе с тем ограничение гражданских прав человека вплоть до его принудительной изоляции на основании лишь возможности совершения им противоправных действий, которая к тому же определяется, исходя из представлений на сей счет медицинской психиатрии - дисциплины, весьма далекой не только от правоведения, но вообще от социогуманитарного знания, очевидным образом нарушает важнейший принцип демократического правосудия - презумпцию невиновности. Поскольку же, с одной стороны, в качестве потенциальных причин преступного помешательства психиатрия рассматривает огромное множество органических аномалий (любые поражения мозга, нарушения гормонального баланса, инфекционные болезни и т.д.), а с другой - диагностика психических расстройств базируется на весьма расплывчатых дескрипциях аномального поведения, практически любого человека можно подвергнуть недобровольной госпитализации по критерию социальной опасности, причем в строгом соответствии с законом. Во всяком случае, препроводить по решению суда в психбольницу Монтекки или его собрата по безумию любви юного Вертера не составило бы ни малейшего труда. В официальном комментарии к 29-ой статье Закона «О психиатрической помощи...» принудительное стационирование рекомендуется в случаях, «когда клиническая картина определяется наличием бредовых идей любовного содержания с нарастающей активностью бредового поведения и нелепыми домогательствами в отношении “объекта любви” или в случаях подростковой парафрении с нелепым поведением и высказываниями. Эти последние состояния в рамках приступа, обострения болезни, характеризуясь выраженностью, разнообразием и определенной остротой психопатологических расстройств... обычно не обусловливают непосредственной опасности для окружающих. Однако развитие клинической картины психоза с нелепым поведением больного, находящегося во власти болезненных переживаний, свидетельствует о необходимости психиатрической помощи и, поскольку он не отдает себе в этом отчета и отказывается от лечения, госпитализации в недобровольном порядке» [там же, с.192].

Было бы преувеличением утверждать, что в наши дни классические романтики европейской литературы непременно были бы подвергнуты лечению в недобровольном порядке. Но до тех пор, пока легальным основанием для принудительной изоляции является не факт правонарушения, установленный путем гласного судебного разбирательства, а субъективные (оценочные, апеллирующие к количественным параметрам, опыту психиатра и т.п.) медицинские описания «опасного для окружающих поведения», у современных монтекки и вертеров есть все шансы оказаться в объятиях смирительной рубашки.

* * *

«По существу, каждая норма данного Закона прямо или косвенно направлена не только на оказание психиатрической помощи в собственном смысле, но и на соблюдение прав человека и гражданина», - утверждает комментарий к Закону «О психиатрической помощи...» [там же, с.25]. Однако, как показал наш анализ, de facto положения закона входят в противоречие с гражданскими правами, гарантированными Конституцией РФ, общепризнанными нормами международного права, профессионально-этическими нормами медицины, презумпцией невиновности.

Как же могло случиться, что явные, в общем-то, несоответствия остались незамеченными? Странность эта усугубляется тем обстоятельством, что положения о принудительном освидетельствовании, изоляции и др., содержат психиатрические законодательства подавляющего большинства демократических государств, считанные из них запрещают недобровольное применение электросудорожной «терапии», а уж об использовании нейролептиков и говорить не приходится.

Нам представляется, что гуманитарной слепоте законодателей может быть дано лишь одно рациональное объяснение: вопреки официальным заявлениям, а часто и осознанным убеждениям, фактически они руководствуются двойным стандартом, в соответствии с которым психически больные «развиваются “по биологическим рельсам”», тогда как становление всякого нормального человека определяется законом социального развития и формирования [41, с.117]. В этом контексте становится понятным либеральный пафос психиатрических законодательств демократических стран - ограничить оказание психиатрической помощи исключительно кругом душевнобольных, с тем чтобы не допустить нарушения прав нормальных людей . Другими словами, противоречия этих законодательств правам человека и гражданина остаются незамеченными потому, что гарантии последних изначально распространяются только на нормальных людей. Последнее, увы, означает, что, получив психиатрический диагноз, человек перестает рассматриваться в качестве человека, по крайней мере, полноправного. Вот, чем не желают рисковать наши сограждане, не обращающиеся за психиатрической помощью добровольно (19), несмотря на все юридические гарантии: а вдруг окажешься по ту сторону черты...

К счастью, существует все же одно исключение. Замечательно и символично, что им является психиатрическое законодательство Италии - первоотчизны свободной независимой личности и культуры гуманизма. В 1978 г . Италия отклонила принудительную госпитализацию на основании опасности для себя и других лиц. В ее законодательстве подчеркивается безусловный приоритет интересов личности перед интересами общества. Другой важнейший принцип требует проводить психиатрическое лечение вне больницы, насколько это возможно. Во избежание дискриминации все психиатрические пациенты проходят лечение и стационируются в общих больницах.

В Италии впервые «с полной силой заявляет о себе субъективное начало, человек становится духовным индивидом и познает себя таковым. ...С конца XIII века в Италии уже множество тех, кого можно считать личностями; оковы, в которые была заключена индивидуальность, сломлены... Этот факт выступает в истории во всей своей целостности и решительности; Италии XIV века неведомы ложная скромность и лицемерие, никто не боится быть и казаться иным, чем другие», - писал Я. Буркхардт [28, с.88-89]. Сегодня Италия отстаивает право каждого человека «быть и казаться иным» с решимостью ничуть не меньшей, чем шесть столетий назад.

Анализ гуманитарных и правовых следствий концепции «душевной болезни» позволяет подвести некоторые итоги:

1. Объявляя аморальное и преступное поведение симптомами «душевной болезни», клиническая психиатрия лишь подкрепляет и культивирует обыденное представление о безумии людей, совершающих девиантные поступки. Это представление и придает убедительность опровергнутой наукой концепции нравственного и преступного помешательства, определяющей в качестве априорной истины психиатрическую теорию и практику.

2. Психофизический дуализм клинической психиатрии, или положение о том, что поведение нормальных людей определяется социокультурными закономерностями, а «сумасшедших» - биологическими, обосновывает двойной стандарт в области права, а именно - противоречие психиатрических законодательств демократических стран их Конституциям, Всеобщей декларации прав человека, правовым и этическим нормам медицины. Таким образом, концепция «душевной болезни» выступает псевдонаучным оправданием нарушения прав человека.


[1] Законом Российской федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) [91].

[2] Нравственное и преступное помешательство (англ.).

[3] Характерно присутствие в нозологии Мореля разделов «Вырождения от интоксикаций», «Вырождения, зависящие от социальной среды» и т.п. Потенция дегенерации актуализируется не автоматически, а в определенных условиях. Именно такой «биосоциальный» вариант концепции «душевной болезни» наиболее распространен в современной психиатрии.

[4] Рассказав об опровержении практически всех идей Ломброзо, автор монографии «История психиатрии» Ю. Каннабих, пишет: «Ломброзо понял, что к вопросу о преступлении надо подойти с новой точки зрения, что преступник – субъект ненормальный, в данных условиях существенно отличающийся чем-то от других людей. Ломброзо был убежден, что это “что-то” целиком помещается в биологическом кругу. Дело оказалось сложнее. Но этим переносом проблемы из области абстрактных наук в сферу точного естествознания он очистил избранную тему от метафизических наслоений» [83, с.342]. Вот уж действительно между Сциллой и Харибдой!

[5] В частности под понятие moral insanity «подводились все дети, которые в поведении проявляли аморальность, нарушали моральные общепринятые нормы; сюда относили малолетних проституток, трудновоспитуемых, беспризорных, запущенных детей и т.п.» [41, с.150]

[6] «Никто не может подвергаться произвольному вмешательству в его личную и семейную жизнь... тайну его корреспонденции или на его честь и репутацию. Каждый человек имеет право на защиту закона от таких посягательств». Всеобщая декларация прав человека. Статья 12 [9, с.184].

[7] До недавнего времени к числу этих методов относилась также психохирургия, однако мощный протест против ее применения со стороны научной и гражданской общественности привел к ее дискредитации. Хотя психохирургия используется и в наше дни, о ее легальном применении в недобровольном порядке в цивилизованных странах не может быть и речи. Последнее обстоятельство оговорено законодательствами подавляющего большинства стран.

[8] См.: [172, 207, 228, 229, 233, 299, 301, 303, 304].

[9]Церебральные кровотечения, эдема, кортикальная атрофия, фиброз, частичное разрушение мозговой ткани - вот далеко не полный список «побочных действий» электрошока, зафиксированных его противниками [228]. «Серии электрошоков я бы, пожалуй, предпочел небольшую лоботомию, - пишет К. Прибрам, глава нейропсихологической лаборатории Стэндфордского университета. - ...Просто, я знаю, как выглядит мозг после серии шоков, и это не самое приятное зрелище» [299]. См. также: [303].

[10]«Страх перед электрошоком - гораздо более серьезная проблема, чем представлялось в начале, - пишут психиатры Б. Калиновски и П. Хох. - Мы имеем в виду страх, который развивается или усиливается после серии сеансов. Он отличается от страха, испытываемого пациентами перед первым электрошоком. ...“Агонизирующий опыт раскалывающегося Я” - вот наиболее убедительное объяснение позднего страха перед лечением» [299].

[11] «Многие пациенты сравнивают атмосферу в больнице во время проведения сеансов ЭСТ с атмосферой тюрьмы в день казни», - пишет психолог Н. Сазерлэнд [299]

[12] ЭСТ «довольно часто помогает терапевту преодолеть неконтактность больного», - пишет в этой связи д-р Мюллер [88, с.47].

[13] Исключение составляют законодательства Норвегии, Англии и Уэльса, Италии, Нидерландов, Швеции и некоторых других государств, которые в более или менее жесткой форме оговаривают право отказа от ЭСТ и других видов лечения во время недобровольного стационирования. В Соединенных Штатах ЭСТ запрещена законодательством лишь одного штата - Висконсина. Российское законодательство (1992) не предусматривает регулирования лечения в период стационирования [91].

[14] Подробнее об этом см.: [229]. Что же касается другой группы фармакологических препаратов, а именно антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, импрамин, дезирель, флуксетин и др.), то их действие заключается в повышении уровня нейротрансмиттеров – химических веществ (в основном норэпинефрина и серотонина), опосредствующих (синоптическую) связь между нейронами мозга. Эффект основан на том, что выработкой этих веществ сопровождаются позитивные эмоциональные состояния. Однако, если искусственная стимуляция центральной нервной системы действительно решает проблему депрессии, тогда универсальными терапевтическими средствами следует признать также алкоголь и ЛСД и другие наркотические вещества. Описание динамики переживаний (почти «по Ясперсу») человека, добровольно подвергшего себя «лечению» такого рода, содержится в книге Т. Де Квинси «Исповедь англичанина, употребляющего опиум» (М.: Ad Marginem, 1994).

Разумеется, бывают случаи, когда доза антидепрессанта, также, впрочем, как и алкоголя, может спасти человеку жизнь, но видеть в подобных экстренных мерах решение проблемы депрессии, по меньшей мере, наивно, не говоря уже о проблеме зависимости и компенсаторных последствий искусственного введения в организм вырабатываемых им веществ.

[15] В подтверждение авторы ссылаются на зарубежный опыт: «В США, где впервые право психически больных людей обращаться за лечением в психиатрические лечебницы было законодательно закреплено в 1881 г ., еще в 1949 г . только 10 процентов пациентов были “добровольцами”, и перевес над недобровольными пациентами произошел лишь в 1972 г .» [91, с.38-39]. Таким образом, создается впечатление, что американцам понадобилось 90 лет для того, чтобы преодолеть предрассудки в отношении психиатрии. При этом ни слова не говорится о радикальной переориентации самой американской психиатрии, произошедшей в 50-60-х гг. отчасти в ответ на критику научного сообщества и правозащитных организаций, отчасти же под давлением рыночных аргументов: востребованность «психологических методов» не шла ни в какое сравнение с популярностью «соматической терапии». В результате в наши дни психиатр, к которому охотно обращаются за помощью американцы, скорее всего, окажется психоаналитиком, бихевиористом, гуманистическим психологом и т.д. В настоящее время насчитывается около 1000 видов психотерапии, и все они альтернативны биологической психиатрии.

[16] Под этот пункт Закона подпадает также биологически трактуемое самоубийство (сбой инстинкта самосохранения).

[17] См. статьи 3, 4, 5 Всеобщей декларации прав человека [9, с.182].

[18]«а) его (пациента - Е.Р.) непосредственную опасность для себя и окружающих, или
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи» [91, с.156].

[19] В отличие от России и других стран, Германия решила эту проблему радикально: прохождение психиатрического освидетельствования объявляется законодательством страны обязанностью пациента, и принято, что результат направляется должностным лицам. Кроме того, если в других государствах решение суда необходимо для недобровольной госпитализации, то в Германии только суд может разрешить выписку пациента, а принудительная госпитализация может продолжаться 1-2 года. Психиатрическое законодательство Германии открыто провозглашает приоритет интересов общества над интересами личности.

 
Реклама

Учись работать с SPSS!
Психология и тест уверенности в себе

 
 
 
   
кружевные шортики новосибирске для мужчин | Эффективное лечение Лечение в клиниках Израиля Передовые методики у нас | С хорошими джекпотами: slotibesplatno.com, найти советую в slotibesplatno.com.